基于原文刍议阴火 ——脾胃之虚是“阴火”产生的根源，脾虚生湿、湿郁化热、湿热互结是病症产生的直接病机 金元医家李杲首创“阴火”理论。该理论在其著作《脾胃论》《内外伤辨惑论》中频繁出现，不仅是李杲脾胃内伤学说的核心，也是中医内伤理论的一次创新。“阴火”一词在这两部著作中总计出现42次，其中《内外伤辨惑论》中出现13次，《脾胃论》中出现29次。然而，文中并未对“阴火”作出明确定义，行文较为随意，概念有所混淆，这导致后世对“阴火”的理解角度各异，形成了不同的概念，并存在诸多争议。 本文试图基于《脾胃论》《内外伤辨惑论》两书原文，详细追溯“阴火”的概念、别名、由来、病机及治疗，旨在揭示李杲脾胃内伤学说中“阴火”的本义，以求更明确地指导临床治疗用方用药。 “阴火”的概念 李杲在《内外伤辨惑论·卷上·辨阴证阳证》中开篇明言“阴阳之证，不可不详也”，揭示了辨别阴阳在李杲心目中的重要性。《素问·调经论》中可见“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳”，揭示了阴邪与阳邪的相对性。 李杲在《内外伤辨惑论·卷下·吐法宜用辨上部有脉下部无脉》中指出：“阳火之根本于地下，阴火之源本于天上。”天地相对，上下相对，可以看出，在李杲心目中阴火与阳火是相对应思考的。当时战乱频仍，民不聊生，热性疾病流行，治疗多从外感着眼，外感热病的“火”理解起来比较直接，可称为“阳火”，用药多以辛散苦泻。然而，在临床实践中李杲发现，许多热证实际上是由饮食、劳倦所伤引起，热从内发，属于内伤而非外感。内伤的“火”理解起来没那么直接，相对于外感“阳火”李杲提出了内伤“阴火”的概念。内伤“阴火”与外感发热病证所产生的“阳火”在病因病机、症状及治疗用药方面都有着本质区别。 “阴火”的别名 阴火有很多别名，李杲在不同篇章中将阴火描述为：心火、肝火、脾火、肺火、肾间阴火、胃火、三焦之火、血中伏火等。如心火出自《内外伤辨惑论·卷上·辨阴证阳证》《脾胃论·卷上·脾胃胜衰论》等；肺火相关叙述见于《内外伤辨惑论·卷上·辨气少气盛》《脾胃论·卷中·气运衰旺图》等；肾间阴火出自《内外伤辨惑论·卷上·辨劳役受病表虚不作表实治之》；血中伏火出自《内外伤辨惑论·卷中·饮食劳倦论》等。 另外，肝火、脾火、胃火、三焦之火在文中并未明言，但可以文意推之。如肝火在《脾胃论·卷中·随时加减用药法》中论述为“肾肝伏热”；脾火在《内外伤辨惑论·卷中·暑伤胃气论》中论述为“脾者土也，热伏地中”，《脾胃论·卷中·饮食劳倦所伤始为热中论》中论述为“阴火得以乘其土位，故脾证始得”，《脾胃论·卷中·长夏湿热胃困尤甚用清暑益气汤论》中论述为“盖土生于火，兼于脾胃中泻火之亢甚”“抑遏阳气于脾土，火郁而发之”“脾胃虚则火邪乘之而生大热”；胃火在《脾胃论·卷上·脾胃胜衰论》中论述为“胃伏火邪于气分则能食”；三焦之“火”在《脾胃论·卷下·胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病论》中论述为“三焦者乃下焦元气生发之根蒂，为火乘之”。 有学者认为李杲前后矛盾，但实际上，“阴火”作为一大类，上述各种火只是“阴火”在不同位置、情况中的代名词，说明了阴火为病的广泛性。因此，不同的名称不是关键，追溯“阴火”的由来才是正确认识“阴火”的关键。 “阴火”的由来 对于“阴火”的由来，李杲在《内外伤辨惑论·卷上·辨阴证阳证》中认为途径有四：“饮食失节”“劳役”“酒病”“喜、怒、忧、愁，损耗精气”。饮食不节、劳倦所伤、酗酒、精神情志，四种途径均可致脾胃之气受损。脾胃之气受损后，如《脾胃论·卷中·饮食劳倦所伤始为热中论》中所述“脾胃之证，始得则热中”，脾胃之气受损致病初起可见火热证，便是“阴火”。由此可知，“阴火”的由来即是在脾胃气虚基础上产生的“热中”。 “阴火”的病机 “阴火”的病机，一在脾胃虚。李杲在《脾胃论·卷上·脾胃胜衰论》中描述如下，“夫饮食入胃，阳气上行，津液与气入于心，贯于肺，充实皮毛，散于百脉。脾禀气于胃，而浇灌四旁，营养气血者也。今饮食损胃，劳倦伤脾，脾胃虚则火邪乘之而生大热”。脾气虚弱时，中气不升而降，气机紊乱，郁而生火向上向外。如《脾胃论·卷上·脾胃胜衰论》中言“阴火乃独炎于上而走于空窍，以至燎于周身”。 “阴火”的病机，二在湿热相合。《脾胃论·卷上·脾胃胜衰论》记载：“且湿热相合，阳气日以虚，阳气虚则不能上升，而脾胃之气下流，并于肾肝，是有秋冬而无春夏。”脾虚生湿，湿郁化热。湿为有形之邪，属阴；湿阻气机，郁而化热，热为有形之邪，属阳。脾虚属本虚，湿热为标实。虚、实、阴、阳、标、本，病机的矛盾交织在一起，可在身体各病位出现复杂的表现。 “阴火”的治疗 《脾胃论·卷上·脾胃胜衰论》中可见：“假如时在长夏，于长夏之令中立方，谓正当主气衰而客气旺之时也。后之处方，当从此法加时令药，名曰补脾胃泻阴火升阳汤。”长夏时主气衰而客气旺即脾虚湿盛。脾虚生湿、湿盛伤气，二者互为因果。 补脾胃泻阴火升阳汤是《脾胃论》的首方，出自《脾胃论·卷上·脾胃胜衰论》。李杲在《内外伤辨惑论·卷中·四时用药加减法》中提出，“凡治脾胃之药，多以升阳补气名之者此也”。其蕴含的“补气升阳泻火”立方原则是李杲基本学术思想的体现。 补脾胃泻阴火升阳汤药物组成：柴胡一两五钱，炙甘草、黄芪、苍术（泔浸，去黑皮，切作片子，日曝干，锉碎，炒）、羌活各一两，升麻八钱，人参、黄芩各七钱，黄连（去须，酒制，炒）五钱，石膏少许（长夏微用，过时去之，从权），全方10味药。 李杲在《脾胃论·卷上·脾胃胜衰论》中又云，“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长……当升当浮，使生长之气旺”。清阳本应“出上窍、发腠理”，若脾胃虚衰，则清不升、浊不降。脾升胃降的根本在于脾的升清发散，也正因如此，治疗时更注重升阳。柴胡、升麻、羌活三者味薄而为“风升生”，能引清气上行，具有升发、向外、向上之特性，配伍组方既能升阳、又能散火，其散火之用寓于升阳之中。 阴火的根本在于脾胃虚衰，黄芪、人参、甘草、苍术4味以补脾胃，性甘温，乃“湿化成”之属也，益元气而泻阴火。且借由前面3味“风药”之力上行，如苍术与羌活合用而祛湿，湿去则无以蒙蔽清阳而阳气自升。 火虽因虚而致，但终究有火热之特性，故阴火需用苦寒以泻之。黄芩、黄连二者乃“寒沉藏”之类，味厚则泻，正以其苦寒之气味泻窜扰之阴火。湿邪内生与火交缠而成湿热阻滞，芩、连清热的同时兼能燥湿。石膏味辛气寒，清阳明而和中胃，当应时而从权用之。阴火为病虽有热象，但本于脾胃虚衰，故苦寒之药应斟酌慎用，必需用时亦应佐于大量补益脾胃的甘温之剂中，且需酒浸、火炒以制约其性，使之不过于苦寒。李杲在《脾胃论·卷上·脾胃胜衰论》中又云，“以火、酒二制为之使，引苦甘寒药至顶，而复入于肾肝之下，此所谓升降浮沉之道”。 综上所述，脾胃之虚是“阴火”产生的根源，脾虚生湿、湿郁化热、湿热互结是病症产生的直接病机。治疗既要“求于本”，又要“立足长效求速效”，临证应参考《脾胃论·卷上·胃气下溜五脏气皆乱其为病互相出见论》中所言“先于地中升举阳气，次泻阴火”。高建忠在《临证传心与诊余静思》一书中说，阴火是“以中焦为中心的上、中、下三焦气机郁滞化火”。临证时需要注意“全层次辨证、全方位着眼、抓准点突破”，需要耐心把握治疗的次第和节奏。（来源：中国中医药报5版 作者：张英栋、郝娟娟 山西省中西医结合医院） |
