肥、瘦二者，既是一种常见的体质状态，也是许多疾病的临床症状表现。辨肥瘦是辨证施治的重要内容，《素问·三部九候论》有云“必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实”。论体攻病，肥瘦异治也是叶天士的重要学术思想。叶氏于肥瘦之辨，继承前贤之论，发挥体质学说，践行临证之中，颇具特色，可师可法。兹总结叶氏之论，概述如下。 瘦人多火（燥），肥人多痰（湿） 体有肥瘦之别。肥，多肉也；瘦，臞也，此《说文》之谓。肥瘦之体，各具秉性。杨士瀛《仁斋直指方·火湿分治论》载：“肥人气虚生寒，寒生湿，湿生痰。瘦人血虚生热，热生火，火生燥。故肥人多寒湿，瘦人多热燥也。”究因机秉性，明言肥瘦之别。朱震亨则一言概之，《格致余论·治病先观形色然后察脉问证论》谓“肥人湿多，瘦人火多”，意指肥胖之人多（痰）湿，形瘦之人往往火旺，俟后渐成临证圭臬。 叶天士承袭名家之论，又多有发挥之见。一论瘦人偏热多燥。《叶氏医案存真·卷三》同里案谓“瘦人多燥”、《临证指南医案·癍痧疹瘰》尹案载“瘦人偏热”、《叶天土晚年方案真本》金枚墩案云“瘦人易燥偏热”，指瘦人阳盛化燥偏热。再则论“肥人多痰多湿”（《眉寿堂方案选存·卷上》）。痰湿阴邪也，《石室秘录·肥治法》载“肥人多痰，乃气虚也。虚则气不能营运，故痰生之”，论肥人气虚一端。叶氏则强调阳虚、气虚两端，《临证指南医案·痞》刘案明言“体丰，阳气不足”，《临证指南医案·呕吐》蔡妪案又载“夫肌肉柔白属气虚，外似丰溢，里真大怯，盖阳虚之体，为多湿多痰”。《临证指南医案·淋带》秦天一按语曰：“大抵瘦人多火，肥人多痰，最要分辨。”其言甚简，叶氏之论实为“瘦人易燥偏热，肥人多痰多湿”。 瘦禀乎木火，肥质乎水土 叶氏根据肥瘦体质特点，糅杂五行之论，概括性地提出瘦人禀质木火、肥人禀质水土的论述，其内容与《灵枢·阴阳二十五人第六十四》一脉相承。瘦之成因或禀赋不足，体薄身羸，或劳损久病，情志失调，后天失养，以木、火之因为多。《灵枢》谓木形之人“小头，长面，大肩背，直身，小手足，有才，好劳心，少力，多忧劳于事”，言火形之人“锐面小头，好肩背髀腹，小手足”“急心，不寿暴死”。《临证指南医案·木乘土》秦案云“面长身瘦，禀乎木火之形”及《临证指南医案·吐血》周案云“屡屡失血，饮食如故，形瘦面赤。禀质木火，阴不配阳”所论，与《灵枢》论形一致。《灵枢》谓土形之人“大头，美肩背，大腹，美股胫，小手足，多肉”，水形之人“大头，廉颐，小肩，大腹，动手足”，其论语涉肥胖之形，描绘生动。叶氏以肥人为水土之体，《临证指南医案·泄泻》某氏案“脉沉缓，肌肉丰盛，是水土禀质”，与《灵枢》一致。 肥虑虚其阳，瘦虑虚其阴 “瘦人之病，虑虚其阴”“肥人之病，虑虚其阳”，此叶案屡引之言。袁班《证治心传·治病须明阴阳虚实论》载：“况人之生也，气秉各有偏盛：如苍赤骨大而瘦者，为阳体；柔白骨小而肥者，为阴体。肥人之病，恐虚其阳；瘦人之病，虑涸其阴。”这与叶氏所论实一家之言，然袁氏之语合同一处，而叶氏之论散于案中。 “瘦人之病，虑虚其阴”需分两端解说。一者，瘦人阴虚，《临证指南医案·吐血》钱案载“形瘦，脉左数，是阴分精夺”、《临证指南医案·淋浊》祝案云“瘦人阴亏有热”，皆直指瘦人阴虚之体。二者，因其阴虚，故虑虚其阴。此处又分两端，一端即法需滋阴，补之以味，《临证指南医案·吐血》梅案谓“瘦人阳有余阴不足，补阴潜阳法”，《临证指南医案·暑》龚案又云“古谓瘦人之病，虑涸其阴。阴液不充，补之以味”。另一端则为不受温补，阳必配阴，《叶氏医案存真·卷三》言“色苍形瘦，不宜温补”，纵使必用温药，亦需加滋阴之品，又谓“古人每以辛甘化风主治，因体瘦不受温补，复以咸苦味入阴之意”。 “肥人之病，虑虚其阳”亦同。一者，肥人阳虚，《眉寿堂方案选存·卷上》谓“肥人阳气不足”，《临证指南医案·虚劳》孙案载“形躯丰溢，脉来微小，乃阳气不足体质”，皆肥人阳虚之论。二者，以其阳虚，故不可再虚，攻伐、表泄、苦寒之品均需慎用。《叶氏医案存真·卷二》曰“明理之医谓：肥人不可多投攻表泄阳”，《临证指南医案·暑》张案云“议清上焦气血之壅为先，不投重剂苦寒，正仿古人肥人之病，虑虚其阳耳”。 昔肥今瘦，或饮或火 肥瘦之体，非不变之质也，然肥瘦转变，倘非缓渐，则实乃病态也，必有其所因。临证以昔肥今瘦最为多见，其肥硕而渐清臞，因于痰饮、燥火之疾最为多也。一者，昔日病态之肥，因于痰湿。肥人气虚多痰，故其肥硕也，然往昔体丰忽而变瘦，其因前有痰饮为患，浊阴之化，今阳气日旺痰饮渐消，故体瘦而健，《临证指南医案·痰饮》程案云“昔肥今瘦为饮”。其治法遵仲景“病痰饮者，当以温药和之”，而忌滋腻堆砌助浊滞气。二者，今日病态之瘦，因于壮火。既往体健而肥，倏忽变为枯瘦，因于壮火食气，煎熬膏脂，《临证指南医案·噎膈反胃》杨案载“昔肥今瘦。云是郁怒之伤，少火皆变壮火”。叶氏明言“法当苦以降之，辛以通之”，苦寒清热，热褪火消，火郁内遏，发而越之，又谆谆教诲，谓“莫以豆蔻、沉香劫津可也”，以燥救火，焉能不涸。 叶氏论体攻病，肥瘦异治之说，其言也简，其意也远，散于叶案，验于临证。（ 来源：中国中医药报5版 作者：姚鹏宇 山东省名老中医药专家陶汉华传承工作室） |
