2.缺血性卒中和TIA
的二级预防 （1）病因诊断及危险分层 通过头部电子计算机断层扫描（Computed Tomography，CT）或磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）、血管评估和心脏检查等手段，进行病因分型以帮助制定个体化二级预防方案。 危险分层评估有助于确定患者复发风险水平，并制定相应预防措施。对于TIA 患者，常用ABCD2 评分（包括年龄、血压、临床特征、症状持续时间和糖尿病）预测短期内卒中发生的风险；对于缺血性卒中患者，美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）是快速评估患者病情严重程度、判断预后及指导选择治疗措施的常用量表。 （2）针对病因的药物治疗 ①非心源性缺血性卒中 预防主要心脑血管事件（如非致死性缺血性卒中、非致死性心肌梗死和血管性死亡）应采取抗血小板治疗。阿司匹林或氯吡格雷每日单药治疗均可以作为首选抗血小板药物。发病30天内症状性重度颅内动脉狭窄的患者可予阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗，持续90 天。 ②心源性缺血性卒中 对于心源性缺血性卒中，尤其伴有心房颤动的患者，抗凝治疗是预防复发的核心手段，可选择的药物包括传统的华法林或新型口服抗凝药物华法林，用药期间需定期监测国际标准化比值（International Normalized Ratio，INR），INR
目标值一般将维持在2.0~3.0。新型口服抗凝药出血风险较华法林低。合并心房颤动的缺血性卒中或TIA 患者，抗凝治疗的启动时机需根据复发风险和出血转化风险进行个体化决策。 ③其他病因 动脉夹层：是青年卒中的常见病因之一。发病3 个月内的颅外颈动脉或椎动脉夹层应首选抗血小板药物预防缺血性卒中或TIA 复发，使用药物治疗仍出现明确复发事件时，可考虑支架置入术。颅内动脉夹层可行抗血小板药物治疗。 遗传性和获得性高凝状态：遗传性高凝状态应避免使用可能增加卒中或静脉血栓风险的药物，如口服避孕药等。获得性高凝状态主要与抗磷脂综合征有关，首选华法林。 烟雾病：烟雾病治疗主要包括药物治疗和颅内外血管搭桥术，手术方式依个体化评估结果选择。 血管炎、肿瘤等特殊病因：自身免疫性、感染性血管炎及肿瘤相关缺血性卒中，在治疗原发病基础上，依病情选择抗血小板或抗凝药物治疗，并进行多学科管理。 （3）手术干预 近期发生TIA 或6 个月内发生缺血性卒中，合并同侧颈动脉颅外段中重度狭窄（50%及以上），预期围手术期死亡和卒中复发风险<6%，可依据个体化情况选择颈动脉内膜剥脱术或颈动脉支架置入术治疗；狭窄率<50%，不推荐颈动脉内膜剥脱术或颈动脉支架置入术治疗。 对伴有卵圆孔未闭的病因不明的缺血性卒中患者，应进行恰当而全面的评估，如评估后认为卵圆孔未闭与缺血性卒中可能存在因果关系，应由患者、神经科与心脏科医师共同决策手术或药物治疗。 （三）脑血管病的组织化管理 充分发挥各级医疗卫生机构在脑血管病一、二级预防中的长期管理作用，提供连续、综合、可及、个体化的照护，增强患者依从性和自我管理能力。在对患者管理中应做到： 1.定期进行脑血管病危险因素监测，实现脑血管病危险因素早发现、早诊断和早治疗； 2.监督患者认真执行个体化预防策略，定期随诊，提高治疗依从性； 3.识别急慢性并发症，及时处理或转诊。 根据医疗卫生机构医疗服务能力，出现以下情况时应及时转诊至具备救治能力的医疗卫生机构： 1.脑血管病首次发病风险评估有困难； 2.经长期规范治疗后，危险因素仍不能控制； 3.伴发严重的急性并发症，如低血糖、糖尿病酮症酸中毒、高渗性高血糖状态、乳酸性酸中毒、高血压急症等； 4.疑似新出现的心、脑、肾、眼等并发症； 5.疑似出现与药物相关且难以处理的不良反应； 6.合并其他不能处理的临床情况。 第四章 缺血性卒中和TIA 的临床管理 一、临床表现 缺血性卒中急性起病，表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、失语、眩晕和共济失调等局灶性神经功能缺损症状，部分有头痛、呕吐、意识障碍等全脑症状。TIA 临床表现与缺血性卒中相似，但持续时间短暂，症状体征完全恢复，多有反复发作史，是缺血性卒中的预警信号。 二、临床诊断及辅助检查 根据缺血性卒中患者的临床特征和辅助检查，进行病因和发病机制诊断，主要病因分为大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、穿支动脉疾病型、其他病因型和病因不确定型。 （一）影像学评估 发病4.5
小时内的疑似缺血性卒中患者应尽快完善头颅CT/MRI 检查明确诊断。发病时间24 小时内且NIHSS 评分≥6分的患者可行头颅CT 血管成像（CT Angiography，CTA）检查明确是否存在颅内外大血管闭塞，评估血管内机械取栓治疗指征。发病4.5~24 小时且NIHSS 评分≥4 分的患者可完善多模式影像学检查（如CT+CTA+CT 灌注成像/MR 灌注加权成像）评估静脉溶栓治疗指征。 （二）实验室及电生理检查 疑似卒中均应立即检查血糖，并完善肝肾功能、电解质、血常规（含血小板计数）、凝血功能（含INR）、心肌缺血标志物和心电图等检查。无口服抗凝药物史或明显的凝血功能异常病史的患者，不应因等待实验室检查结果而延误再灌注治疗。 三、主要治疗措施 （一）再灌注治疗 1.
静脉溶栓治疗 发病4.5
小时内无溶栓禁忌证的缺血性卒中患者，必须尽快行静脉溶栓治疗。发病时间未明或4.5~24 小时，可结合医院条件和多模影像学检查评估是否可给予静脉溶栓治疗。 纤溶酶原激活物包括替奈普酶、阿替普酶、瑞替普酶以及尿激酶原，是目前主要的溶栓药物，应根据医疗机构条件和患者具体情况综合评估后选择溶栓药物。 |
