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血管内机械取栓治疗 血管内机械取栓治疗是针对颅内外大血管闭塞患者的再灌注治疗方法。谨慎评估获益和风险后，符合手术适应证者行血管内机械取栓治疗。发病时间在6 小时内，前循环大动脉闭塞、年龄≥18 岁、NIHSS 评分≥6 分、Alberta 卒中项目早期CT 评分（Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS）≥6
分的缺血性卒中患者，如符合手术适应证者，应行血管内机械取栓治疗。发病时间处于6~24 小时的前循环梗死患者需根据缺血半暗带情况，谨慎评估后，选择血管内机械取栓治疗。发病24 小时内，ASPECTS 3~5 分或梗死核心50~100ml 的患者也可以在血管内机械取栓治疗中获益。对于24 小时内的后循环梗死，应进行充分获益风险评估后考虑血管内机械取栓治疗。 （二）抗栓治疗 非心源性卒中患者发病后24~48 小时内启动抗血小板治疗。接受静脉溶栓治疗者，通常溶栓24 小时后启动抗血小板治疗，以降低出血风险。NIHSS≤3 分的非心源性轻型缺血性卒中和高危TIA（ABCD2 评分≥4 分），发病24 小时内启动阿司匹林与氯吡格雷双联抗血小板治疗21 天，然后转为单药治疗。对于CYP2C19 基因检测显示为CYP2C19 功能缺失等位基因（*2 或*3）的携带者，替格瑞洛联合阿司匹林的方案较氯吡格雷联合阿司匹林更为有效。 心源性卒中患者根据病情尽早启动抗凝治疗。 （三）血压管理 1.密切监测血压变化。 2.发病24 小时内血压升高的患者优先处理紧张、焦虑、疼痛、恶心、呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高至收缩压≥200mmHg，或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，应降压治疗，但应避免使用导致血压急剧下降的药物。 3.准备接受再灌注治疗者，血压应<180/100mmHg。再灌注治疗后，应根据血管情况控制血压，并在短期内积极复查CT，了解颅内情况。如果血管完全再通，建议术后收缩压尽量避免低于120mmHg。如果血管未完全再通，不建议控制血压至较低水平。 （四）强化降脂治疗 对于非心源性缺血性卒中或TIA 患者，推荐给予高强度他汀，以降低卒中复发风险。依患者年龄、性别、卒中亚型、伴随疾病及耐受性等临床特征，确定降脂治疗的种类及强度。 （五）外科手术治疗 恶性大脑中动脉闭塞伴严重高颅内压患者，早期严密监测病情变化，必要时请神经外科评估行去骨瓣减压术。 第五章 脑出血的临床管理 一、临床表现 脑出血多于情绪激动或剧烈活动时急性发病，发病前常无明显预兆，少数出现头痛、头晕、肢体麻木等前驱症状。发病表现为偏瘫、失语、偏身感觉障碍等局灶性神经功能缺损，可伴剧烈头痛、呕吐、血压升高、抽搐等，严重者可出现意识障碍，甚至昏迷。 二、临床诊断及辅助检查 根据脑出血患者的临床特征及辅助检查，明确发病原因。自发性脑出血中约85%为高血压导致，15%为其他原因导致。 尽快完善头颅CT /MRI 检查，以确定出血部位、出血量，快速评估血肿扩大、脑水肿和脑疝的发生情况。中青年自发性脑出血应行CTA/MRA 检查，除外血管异常，必要时行颅脑数字减影血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）检查，以明确病因（动静脉畸形、动脉瘤等）和责任血管。 三、主要治疗措施 （一）血压管理 发病后迅速启动降压并依病情调整至140~180 mmHg；病情稳定后血压控制范围根据患者合并症情况和脑灌注状态进行调整。 根据降压速度、给药方式、肾功能情况、合并症等因素选择降压药物类型并调整降压药物剂量。 （二）颅内压管理 1.颅内压增高的患者应卧床，适度抬高床头以增加颈静脉回流，严密监测生命体征、瞳孔大小等变化。 2.若患者具有颅内压增高的临床表现或影像学表现，可用甘露醇或高渗盐水静脉输注降颅压，用药时需监测肾功能、电解质和血容量。 3.患者颅内压增高治疗效果不佳、有脑疝风险的，必要时行外科治疗。 （三）止血治疗 1.立即停用所有抗凝和抗血小板药物，避免增加出血风险。 2.对于抗凝治疗相关脑出血，应依据患者个体化情况选择逆转剂。服用华法林的脑出血患者可选用凝血酶原复合物；服用新型抗凝药物相关的脑出血患者，有条件可应用相应拮抗药物。 3.由于止血药物治疗脑出血的临床疗效尚不确定，不常规使用特异性止血药物。 （四）外科治疗 对于幕上脑出血患者，当病情持续恶化或出现脑疝征象，可考虑采用开颅手术清除血肿，作为挽救生命的措施；对于小脑出血患者，当神经功能恶化，有脑干压迫和/或脑室梗阻引起脑积水，或小脑出血体积≥15 毫升，建议手术清除血肿。 第六章 蛛网膜下腔出血的临床管理 一、临床表现 突然发作的剧烈头痛，可伴恶心、呕吐、颈项强直、短暂的意识丧失、局灶性神经功能缺损或癫痫发作。 二、临床诊断及辅助检查 急性自发性蛛网膜下腔出血分为动脉瘤性（约80%）和非动脉瘤性（约20%），疑诊动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者应尽早进行头颅CT/CTA 检查，明确动脉瘤诊断和出血严重程度。CT 结果阴性但临床高度怀疑SAH 时，可行腰椎穿刺，通过脑脊液中的红细胞和黄变反应确诊。颅内DSA 是颅内动脉瘤或动静脉畸形诊断金标准，疑诊动脉瘤性蛛网膜下腔出血的患者，如造影阴性，应在2~3 周后进行重复性血管CTA/DSA 检查。病情进展时应复查CT，除外再出血和脑积水等并发症的可能。 |
