三、主要治疗措施 （一）病因治疗 动脉瘤性蛛网膜下腔出血应尽早行血管内介入治疗或外科开颅手术治疗。手术方式的选择取决于动脉瘤的特征、是否伴随脑内血肿、患者年龄及合并症等因素。 （二）再出血处理 在未处理动脉瘤前，为避免动脉瘤再出血，可采取的措施包括绝对卧床休息，避免血压波动，收缩压尽量控制在160mmHg以内，避免便秘、情绪激动。 （三）脑动脉痉挛及迟发性脑缺血处理 可尽早应用尼莫地平，观察患者神经功能及生命体征变化，预防脑血管痉挛和缺血。 （四）脑脊液引流及脑积水处理 动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者，未处理动脉瘤前，应慎重行腰大池引流术和脑室穿刺外引流术，避免动脉瘤破裂再出血。动脉瘤处理后，对于出血量较大患者，可行腰大池引流术；如出现急性脑积水、脑室进行性扩大，可行脑室穿刺外引流术。 第七章 颅内静脉血栓形成的临床管理 一、临床表现 急性、亚急性或慢性起病。头痛常为首发症状，常有恶心、视力模糊、视力丧失、视乳头水肿和复视等症状，可出现癫痫发作、局灶性神经功能缺损或意识障碍。 二、临床诊断及辅助检查 颅内静脉血栓形成患者依据病变累及范围和部位不同，通常临床表现各异，诊断相对复杂。病因可分为感染性和非感染性。 （一）影像学检查 首选头颅CT/CTV 和MRI/MRV 检查以进行初步诊断。SWI序列或T2*-GRE 等磁敏感成像技术可提高诊断率，尤其是对单纯皮层静脉血栓形成的患者。MRI 特殊序列（ 如CE -3DMPRAGE 或3D-T1-SPACE）可鉴别非血栓性静脉窦狭窄。不能明确诊断或者考虑介入治疗时，可行DSA 检查。 （二）腰椎穿刺检查 应及早进行腰椎穿刺，明确颅内压水平，并辅助病因学诊断。 （三）实验室检测 常规进行血常规、凝血相关等血液学检查，结合脑脊液相关检查明确感染性和非感染性诊断。D-二聚体水平升高是重要的诊断参考，但正常水平不能排除颅内静脉血栓形成可能性。 对病因不明、复发或有静脉血栓家族史的患者，可行蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ、凝血因子Ⅴ Leiden 突变等血栓形成倾向检查。 三、主要治疗措施 （一）病因治疗 对于感染性因素导致的颅内静脉血栓形成患者，应及早、足量使用敏感抗生素治疗，清除感染来源。对于非感染性所致的颅内静脉血栓形成患者，应治疗原发病，降低血液高凝状态。避孕药物等引起的相关颅内静脉血栓形成，应立即停用此类药物。 （二）抗凝治疗 低分子肝素是急性期抗凝治疗的首选药物，具有较高的安全性和有效性。可用普通肝素，但需严格监测凝血功能。急性期后改为口服抗凝药物，使用华法林需监测INR，使用新型口服抗凝药前后均需注意评估肝肾功能。抗凝治疗的疗程通常为3~6 个月，根据血栓形成倾向和复发风险，可延长至12 个月或更久。 （三）颅内压管理 颅内压增高是颅内静脉血栓形成患者最常见的症状，可采取调整体位、过度通气、渗透性利尿药治疗等措施。对于诊断明确的静脉窦血栓形成患者，根据患者病情及医疗卫生机构条件谨慎选择血管内治疗。 （四）外科处理 如患者出现意识障碍进行性加重或脑疝征象，可行患侧去骨瓣减压伴或不伴血肿清除术。 第八章 脑血管病并发症的处理 一、颅内压增高 颅内压增高是脑血管病急性期常见的并发症，主要表现为头痛、呕吐及意识水平下降等，是脑血管病致死的主要原因。治疗原则首先是病因治疗，其他治疗包括体位调节、过度通气、镇静及外科治疗措施。 二、发热 卒中患者可伴发热（>37.6°C），常见原因包括继发感染或中枢性病变。可采用物理降温或药物控制急性体温升高，必要时给予抗感染治疗。 三、血糖异常 脑血管病急性期常伴有血糖升高，多为应激反应或既往糖代谢异常引起，应加强血糖监测。如血糖大于10mmol/L 时可予降糖治疗，治疗过程中应避免低血糖发生。 四、吞咽障碍和营养不良 尽早评估吞咽功能和营养不良风险，防止误吸，吞咽困难者应早期提供营养与支持治疗，一般应在卒中后3 天内通过鼻胃管提供营养，需要长期管饲的，必要时可行经皮胃造瘘术。 五、卒中相关肺炎 卒中患者可并发肺炎，主要诱因是活动受限、肺不张和误吸。要做好预防工作，条件允许时尽早活动；正确管理气道、及时吸痰，尽量缩短气管插管时间，避免呼吸机相关性肺炎；监测体温，必要时合理使用抗生素。 六、上消化道出血 临床表现为呕吐或者胃管引出咖啡色液体，柏油样大便，伴血压下降、皮肤湿冷等循环衰竭症状。应立即做好对症治疗，评估后决定是否停用抗血小板聚集药和抗凝药，必要时采取胃内灌洗、抑酸及使用止血药，补充血容量，防治休克等措施；常规治疗无效时，可行胃镜下高频电凝止血或手术治疗。 |
