七、诊断 根据流行病学史、临床表现、实验室检查等综合分析，作出诊断。 （一）疑似病例。 腹泻，有脓血便、黏液便、水样便或稀便，伴里急后重，尚未确定其他原因引起的腹泻者。 （二）临床诊断病例。 同时具备以下3 点： 1.有不洁饮食和（或）与菌痢患者接触史； 2.具有菌痢的临床表现； 3.粪便常规检查白细胞或脓细胞≥15 个/高倍视野，可见红细胞、吞噬细胞。 （三）确诊病例。 疑似病例或临床诊断病例粪便培养到志贺菌或志贺菌核酸检测阳性。 八、鉴别诊断 （一）急性菌痢。 需与急性阿米巴痢疾、其他细菌或病毒引起的感染性腹泻（如侵袭性大肠埃希菌肠炎、空肠弯曲菌肠炎、轮状病毒肠炎、诺如病毒肠炎等）、细菌性食物中毒等相鉴别，粪便培养或核酸检出相应病原体有助于鉴别。 （二）慢性菌痢。 需与慢性阿米巴痢疾、结直肠癌、慢性血吸虫病及溃疡性结肠炎相鉴别，确诊依赖于病理、结肠镜检查或特异性病原学检查。 （三）中毒型菌痢。 1.休克型：需与其他细菌引起的感染性休克相鉴别，血及粪便培养检测出不同致病菌有助于鉴别。 2.脑型：需与流行性乙型脑炎（简称乙脑）相鉴别。乙脑意识障碍及脑膜刺激征明显，循环衰竭少见，脑脊液可有蛋白及白细胞增高，乙脑病毒特异性IgM 阳性可资鉴别。 九、治疗 （一）一般治疗。 1.应实施消化道隔离，临床症状消失、便培养连续2 次（间隔24 小时）阴性后可解除隔离。 2.以流食为主，忌食生冷、油腻及刺激性食物，出现脱水征象时，及时补液，以口服补液为主，不能口服者需静脉补液。 3.发热以物理降温为主，体温超过38.5℃可应用退热药物治疗，如对乙酰氨基酚、布洛芬等；如出现剧烈腹痛，可使用解痉止痛类药物，如颠茄片、山莨菪碱、阿托品等。 （二）病原治疗。 选择药物需结合本地流行株药敏结果，首选口服抗菌药物，严重病例可静脉给药，疗程3~5 天。 常用抗菌药物包括以下几种： 1.氟喹诺酮类药物：环丙沙星、左氧氟沙星等。 环丙沙星500mg，口服，2 次/天；0.4g，静脉滴注，每12 小时一次。左氧氟沙星500mg，口服，1 次/天。在与监护人充分沟通并签署知情同意书的情况下，儿童可使用环丙沙星：每日10~15mg/kg，分3 次口服。 2.磺胺类：复方磺胺甲噁唑（TMP-SMZ），成人：160/800mg，口服，2 次/天；儿童：2 月以下婴儿禁用，2 月以上体重40kg 以下婴幼儿（4~8）/（20~40）mg/kg，口服，2 次/天。体重≥40kg 的小儿用量同成人常用量。 3.头孢菌素类：成人：头孢曲松钠1.0~2.0g，静脉滴注，1 次/天；头孢噻肟钠，2.0g，静脉滴注，每8 小时一次。儿童：头孢曲松50~100/mg/kg，静脉滴注，每天一次；头孢噻肟150~200mg/kg/d，静脉滴注，分3~4 次。 慢性菌痢应根据药敏和临床症状缓解情况，合理使用抗菌药物。 （三）重型和中毒型菌痢治疗。 毒血症严重时可短期小剂量糖皮质激素治疗。中毒性菌痢出现休克或多脏器功能障碍时，应立即进行液体复苏、纠正酸中毒及给予脏器功能支持等治疗。 （四）中医治疗。 本病之核心病机为湿热疫毒侵袭机体，邪蕴肠腑而发病。初期多为实证、热证；日久不愈，由实转虚，或虚实夹杂，寒热并见。急性痢疾临床多以湿热痢、寒湿痢论治，慢性痢疾临床多以阴虚痢、虚寒痢论治。 1.急性痢疾。 （1）湿热痢。 临床表现：腹痛，里急后重，下痢赤白脓血，赤多白少，肛门灼热，小便短赤，或发热恶寒，头痛身楚，口渴，舌红，苔黄腻，脉滑数或浮数。 推荐方剂：葛根芩连汤合芍药汤。 常用药物与参考剂量：葛根20g、黄连15g、黄芩15g、大黄9g、当归15g、赤芍30g、甘草6g、木香6g、槟榔6g、肉桂5g。 服法：每日1 剂，水煎服，每次100~200ml，每日2~4次，口服。以下处方服法相同（如有特殊，遵医嘱）。 （2）寒湿痢。 临床表现：腹痛拘急或胀满，喜温喜暖，下痢白多赤少或纯白冻，口淡乏味，头沉身重，舌淡，苔白腻，脉濡。 推荐方剂：不换金正气散。 常用药物与参考剂量：藿香10g（后下）、苍术15g、厚朴15g、法半夏9g、陈皮10g、木香10g、枳实15g、桂枝10g、炮姜10g、白芍15g、当归15g。 2.慢性痢疾。 （1）阴虚痢。 临床表现：痢下赤白，日久不愈，脐下急痛或灼痛，里急后重，痢下脓血黏稠，或下脓血，虚坐努责，食少，五心烦热，夜间尤甚，舌红绛少津，苔少或花剥，脉细数。 推荐方剂：黄连阿胶汤合驻车丸。 常用药物与参考剂量：黄连12g、乌梅10g、黄芩6g、阿胶珠10g、当归10g、白芍10g、地榆炭15g。 （2）虚寒痢。 临床表现：腹部隐痛，缠绵不已，痢下稀薄或白冻，无腥臭，甚则滑脱不禁，肛门坠胀，四肢不温，畏寒神倦，食少神疲，舌淡，苔薄白，脉沉细而弱。 推荐方剂：附子理中汤。 常用药物与参考剂量：制附片9g（先煎）、人参10g、白术10g、干姜10g、炙甘草10g、赤石脂10g（先煎）。 十、预防 保持饮食和个人卫生是预防菌痢最重要的措施。患者使用的厕所、洗手盆等应用含氯消毒剂进行消毒。患儿应避免与其他儿童直接接触，玩具应定期清洁消毒。照护人员应规范手卫生。 |
