——关于印发鼠疫等传染病诊疗方案（2023年版）的通知（国卫办医急函〔2023〕482号）附件3 炭疽诊疗方案（2023 年版） 炭疽（Anthrax）是由炭疽杆菌（Bacillus anthracis）感染引起的人畜共患传染病，主要发生于牛、羊、马等食草动物。人主要通过接触感染炭疽杆菌的动物及动物制品或吸入环境中的炭疽芽胞而患病。近年来，我国炭疽总体发病率较低，年发病率在0.05/10 万以下，病死率0.2%~2.7%，但局部暴发时有发生。炭疽是《中华人民共和国传染病防治法》的规定的乙类传染病，其中肺炭疽按甲类传染病管理。为进一步规范炭疽临床诊疗工作，结合国内外研究进展和诊疗经验，制定本诊疗方案。 一、病原学 炭疽杆菌属于芽胞杆菌科，芽胞杆菌属，为革兰染色阳性的粗大杆菌，需氧或兼性厌氧，菌体长3~10μm，宽1~3μm，两端平齐，呈竹节状排列成链状，无鞭毛，不能运动，在普通琼脂培养基上生长良好。炭疽杆菌在宿主体内形成荚膜，在体外形成芽胞。 炭疽杆菌的基因组编码三种外毒素蛋白：保护性抗原（Protective Antigen，PA）、致死因子（Lethal Factor，LF）和水肿因子（Edema Factor，EF），单独注射某一种外毒素蛋白，对动物不致病，联合注射可致病。炭疽杆菌的荚膜和外毒素是炭疽杆菌最重要的毒力因子。 炭疽杆菌繁殖体的抵抗力与非芽胞菌无明显差别，芽胞抵抗力很强，在皮毛、水和土壤中能长期生存。高温高压或强氧化剂如高锰酸钾、含氯消毒剂、含碘消毒剂、过氧乙酸以及甲醛等可杀灭芽胞。石炭酸、来苏尔、新洁尔灭和酒精对芽胞杀灭效力较差。 二、流行病学 （一）传染源。 主要是染疫食草动物，如患病牛、羊、马、骆驼等，其次是猪、犬等杂食动物。带菌动物的皮毛、肉及其产品均可带有炭疽杆菌。 （二）传播途径。 1.直接接触传播：接触感染炭疽杆菌的牲畜及其产品可引起皮肤炭疽。 2.呼吸道传播：吸入含芽胞的粉尘或气溶胶可引起肺炭疽。 3.消化道传播：食入被炭疽杆菌污染的肉类及乳制品可引起胃肠道炭疽。 （三）人群易感性。 人群普遍易感，饲养、屠宰、加工、售卖动物及其产品的人员感染风险较高。感染后可获得持久免疫力。 三、发病机制 炭疽杆菌从破损皮肤、黏膜侵入，在皮下繁殖产生外毒素，外毒素是由保护性抗原、水肿因子、致死因子3 种毒性蛋白组成的复合体，引起局部组织水肿、缺血和坏死，形成皮肤炭疽。炭疽杆菌被吞噬细胞吞噬后，扩散至局部淋巴结引起淋巴结水肿、出血和坏死。炭疽杆菌进入血循环，引起毒血症状。 经呼吸道吸入炭疽芽孢，引起出血性肺炎和肺门淋巴结炎，也可累及胸膜和心包。 食入炭疽杆菌，可引起急性肠炎，表现为出血性炎症、周围组织水肿、坏死，可累及肠系膜淋巴结和腹腔，出现血性腹水。 炭疽杆菌外毒素可损伤血管内皮细胞导致弥漫性血管内凝血（DIC）、感染中毒性休克甚至多器官功能衰竭。 四、病理改变 主要病理改变为受侵袭组织和脏器出血、水肿和坏死。皮肤炭疽呈痈样肿胀、溃疡和出血性焦痂，形成凝固性坏死区。肺炭疽为小叶出血性肺炎，常累及胸膜和心包，纵隔呈胶冻样水肿。肠炭疽主要病变在回盲部，表现为出血性炎症伴周围组织高度水肿，肠系膜淋巴结炎，腹腔有血性、浆液性渗出。脑膜炎型炭疽主要病变为脑膜炎症和血脑屏障的破坏，导致脑水肿、蛛网膜下腔出血，也可引起多灶性脑实质内出血或脑室内出血。炭疽杆菌脓毒症患者，全身各组织及脏器表现为广泛出血、水肿及坏死，也可伴有脓肿。 五、临床表现 潜伏期为数小时至14 天。皮肤炭疽多为2~7 天，肺炭疽和肠炭疽可短至数小时。 根据炭疽杆菌感染部位，分为皮肤炭疽、肠炭疽、肺炭疽、脑膜炎型炭疽及败血症型炭疽。 （一）皮肤炭疽。 占炭疽的95%以上。病变多发生在面部、颈部、前臂、手部和脚等裸露部位，通常表现为单一皮肤病变，也可为多发病灶。初起为瘙痒性斑丘疹、渐变为无痛性水疱、出血性水疱、疱疹破溃成浅溃疡，血性渗出物结成炭黑色焦痂，痂内有肉芽组织即炭疽痈，周围组织水肿明显。焦痂在丘疹出现后约10 天左右开始逐渐脱落。其他症状包括发热、全身不适、头痛及局部淋巴结肿大等。 （二）肺炭疽。 肺炭疽是由于吸入炭疽杆菌芽孢所致，或由皮肤炭疽、肠炭疽继发而来。病初高热、寒战、干咳、头痛、乏力、全身不适，部分有胸痛。2~3 天内症状加重，持续高热、咳血痰、呼吸困难、紫绀，可出现血性胸腔积液。 （三）肠炭疽。 临床表现为高热、食欲不振、恶心、呕吐、剧烈腹痛、腹泻，严重者出现呕血、血便、肠穿孔、大量腹水，病情进展迅速，可继发肺炭疽、脑膜炎型炭疽、脓毒性休克而死亡。肠炭疽早期症状无特异性，诊断困难。 （四）脑膜炎型炭疽。 任何类型炭疽都可并发脑膜炎型炭疽。起病急，突然发热、疲劳、头晕、恶心、呕吐，躁动、癫痫发作、谵妄和脑膜刺激征，病死率90%以上。脑脊液呈血性，含大量炭疽杆菌。 （五）败血症型炭疽。 多继发于肺炭疽、肠炭疽和严重皮肤炭疽，表现为高热、寒战、脓毒性休克、DIC，迅速出现循环衰竭。 六、实验室检查 （一）血常规检查。 白细胞计数升高，一般为（10~20）×109/L，可高达（60~80）×109/L，以中性粒细胞为主。部分患者血小板减少。 （二）病原学和血清学检查。 可采集患者的疱液、血液、脑脊液、胸腔积液、分泌物等标本进行检测。 1.细菌涂片：显微镜下可见两端平齐呈串联状排列的革兰染色阳性粗大杆菌。 2.细菌培养：将采集标本接种于营养琼脂培养基，可培养到炭疽杆菌。 3.核酸检测：聚合酶链式反应（PCR）或实时荧光PCR（Real-Time PCR）方法检测炭疽杆菌特异性核酸阳性。 4.抗原检测：免疫层析法进行炭疽杆菌抗原检测。结果阴性不能排除炭疽。 5.抗体检测：酶联免疫吸附试验（ELISA）和免疫层析法检测血液炭疽毒素抗原的抗体和荚膜抗体。 （三）影像学检查。 肺炭疽病例肺部可见斑片状或片状模糊影或实变影，纵隔增宽，可伴胸腔积液。 |
