——关于印发鼠疫等传染病诊疗方案（2023年版）的通知（国卫办医急函〔2023〕482号）附件5 流行性脑脊髓膜炎诊疗方案（2023
年版） 流行性脑脊髓膜炎（Epidemic cerebrospinal meningitis，简称流脑）是由脑膜炎奈瑟菌（Neisseria meningitis，又称脑膜炎球菌）感染引起的急性化脓性脑脊髓膜炎，在世界范围内散发或小范围流行，但也可大规模流行或暴发。暴发型流脑病情进展迅速，病死率高，存活者可遗留严重后遗症。流脑是《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病。为进一步规范流脑临床诊疗工作，降低病死率、致残率，在2005 年原卫生部印发的《流行性脑脊髓膜炎诊疗要点》基础上，结合国内外研究进展和诊疗经验，制定本诊疗方案。 一、病原学 流脑病原体为脑膜炎奈瑟菌（Neisseria Meningitidis），也称脑膜炎球菌（Meningococcus），为革兰染色阴性、肾形的双球菌，有荚膜和菌毛。在35~37℃，5% CO2 条件下生长良好。在患者脑脊液中，脑膜炎奈瑟菌多位于多形核白细胞内或细胞外，形态典型。培养后可成卵圆形或球形，排列不规则。 脑膜炎奈瑟菌的荚膜主要成分为荚膜多糖。根据荚膜多糖的特异性，脑膜炎奈瑟菌至少可分为12 个血清群，引起侵袭性疾病的脑膜炎奈瑟菌主要为A、B、C、W、Y、X 六个血清群。脑膜炎奈瑟菌能产生自溶酶。 脑膜炎奈瑟菌对环境的抵抗力低，对寒冷、干燥、高温、日光及紫外线都敏感。1%苯酚、75%乙醇、0.1%苯扎溴铵等可将其灭活。 二、流行病学 （一）传染源。 患者和带菌者是主要传染源。 （二）传播途径。 主要通过呼吸道飞沫传播。病原菌在体外生活能力极弱，通过物品间接传播机会极少，但同寝、哺乳和接吻等密切接触对2 岁以下婴幼儿的传播有重要意义。 （三）易感人群。 人群普遍易感，6 月龄至2 岁时发病率最高，随着年龄的增长发病率逐渐降低。 三、发病机制 脑膜炎奈瑟菌自鼻咽部侵入人体，如人体免疫力强，可迅速将病原菌杀灭，或成为带菌状态；若体内缺乏特异性杀菌抗体，或细菌毒力较强时，病菌可从鼻咽部黏膜进入血液引起菌血症、败血症，如通过血-脑屏障累及脑脊髓膜，形成化脓性脑脊髓膜炎。 细菌释放的内毒素引起全身施瓦兹曼反应，激活补体，血清炎症因子明显增加，产生微循环障碍和休克。在败血症期，细菌常侵袭皮肤血管内皮导致栓塞、坏死、出血及细胞浸润，从而出现瘀点或瘀斑。由于血栓形成，血小板减少或内毒素作用，内脏有不同程度出血。脑膜炎期，脑膜及脊髓膜血管内皮细胞水肿、坏死、出血及通透性增加，重者脑实质发生炎症、水肿或充血，脑水肿导致颅内高压，严重者发生脑疝。 四、病理改变 主要病变为血管内皮损害，血管壁有炎症、坏死和血栓形成，血管周围出血，皮下、黏膜及浆膜亦可有局灶性出血。严重者皮肤及内脏血管可见内皮细胞破坏和脱落，血管腔内有血栓形成。皮肤、心、肺、胃肠道及肾上腺均有广泛出血。 脑膜病变以软脑膜为主，早期有充血，少量浆液性渗出及局灶性小出血点，后期则有大量纤维蛋白、中性粒细胞及细菌出现，病变累及大脑半球表面及颅底，可导致视神经、展神经、动眼神经、面神经及听神经等脑神经损害。严重者可累及脑实质。 五、临床表现 潜伏期为1~7 天，一般为2~3 天。 （一）普通型。 1.前驱期。仅部分患者有前驱期症状，主要表现为低热、咽痛、咳嗽及鼻塞等。约持续1~2 天。 2.败血症期。突起寒战、高热，伴头痛、食欲减退及神志淡漠等毒血症状，体温迅速升高达40℃左右。多数患者可出现皮肤黏膜瘀点或瘀斑，病情重者瘀点瘀斑迅速增多、扩大，可出现皮肤坏死。此期可持续1~2 天。 3.脑膜脑炎期。可与败血症期症状同时出现。表现为剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射状，烦躁不安，可出现颈项强直、克尼格（Kernig）征及布鲁津斯基（Brudzinski）征等脑膜刺激征。重者可有谵妄、神志障碍及抽搐。此期持续2~5 天。 4.恢复期。体温逐渐下降至正常，皮肤瘀点、瘀斑逐渐吸收，意识及精神状态改善。约10%的患者可出现唇周疱疹。 （二）暴发型。 少数患者起病急骤，病情凶险，若不及时救治，常于24小时内死亡。 1.休克型。多见于儿童，主要表现为循环衰竭，出现面色苍白、四肢厥冷、唇及指端发绀、脉搏细速、血压明显下降、脉压缩小、尿量减少或无尿。如皮肤瘀点瘀斑迅速增多及扩大融合成大片瘀斑，血小板急剧减少、凝血酶原时间延长、纤维蛋白原减少、D-二聚体升高时应高度怀疑并发DIC。脑膜刺激征大多缺如，脑脊液检查多正常或仅细胞数轻度增加。 2.脑膜脑炎型。主要表现为脑膜和脑实质损害，可在24小时内出现频繁惊厥、昏迷，严重者发展为脑疝。 3.混合型。兼有上述两型的临床表现，常同时或先后出现，是本病最严重的类型。 （三）轻型。 主要表现为轻微头痛、低热及咽痛等上呼吸道症状，可见少量出血点。 （四）慢性败血症型。 本型较为少见，多见于免疫功能低下或有其他慢性疾病者。主要表现为间歇性发冷、寒战、发热、皮疹、关节痛及全身无力等。皮疹多表现为充血性斑丘疹，也可出现结节样红斑。四肢关节痛呈游走性，尤其以发热期为甚。 （五）特殊人群流脑的特点。 1.婴幼儿。因颅骨骨缝及囟门未闭合的患儿，颅内高压表现常不典型，表现为前囱隆起，张力高。 2.老年人。因基础疾病较多，免疫力低下，症状不典型，血白细胞数可不高，预后差，病死率高。 六、实验室检查 （一）血常规。 白细胞计数升高，以中性粒细胞升高为主。 （二）脑脊液检查。 压力增高，外观浑浊；白细胞计数明显增高，以多形核白细胞为主；糖及氯化物明显减少，蛋白含量升高。 （三）病原学和血清学检查。 用于病原学诊断的临床标本包括脑脊液、血液、瘀点（斑）组织液，由于脑膜炎奈瑟菌在健康人群中具有较高的携带率，咽拭子标本一般不用于病原学检测。标本在体外易自溶，采集后应及时送检。 1.细菌涂片革兰染色镜检：瘀点（斑）组织液、脑脊液涂片可见多形核白细胞内或细胞外见到革兰染色阴性肾形双球菌。 2.细菌培养：脑脊液、血液、瘀点（斑）组织液培养到脑膜炎奈瑟菌。 3.核酸检测：脑脊液、血液、瘀点（斑）组织液脑膜炎奈瑟菌核酸检测阳性。 4.血清学检查：急性期脑脊液脑膜炎奈瑟菌特异性多糖抗原检测阳性。IgG 抗体阳转或恢复期较急性期滴度呈4 倍及以上升高。 |
