七、诊断 根据流行病学史、临床表现、实验室检查等综合分析，作出诊断。 （一）疑似病例。 流脑流行季节，有流脑相关临床表现或脑脊液检查符合化脓性脑膜炎表现者。 （二）临床诊断病例。 同时满足以下两项。 1.疑似病例伴有皮肤黏膜瘀点、瘀斑； 2.瘀点（斑）组织液、脑脊液涂片可见革兰染色阴性肾形双球菌。 （三）确诊病例。 疑似或临床诊断病例，具有以下任一项者： 1.血液、脑脊液和瘀点（斑）组织液培养到脑膜炎奈瑟菌； 2.血液、脑脊液和瘀点（斑）组织液脑膜炎奈瑟菌核酸检测阳性； 3.脑膜炎奈瑟菌特异性多糖抗原检测阳性； 4.血清IgG 抗体阳转或恢复期较急性期滴度呈4 倍及以上升高。 八、鉴别诊断 流脑应主要与其它细菌所致的化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等相鉴别。此外，还应与上呼吸道感染、其他原因的败血症、各种原因的紫癜、脑脓肿、流行性乙型脑炎和其他病毒性脑膜炎和脑炎鉴别。 （一）其他细菌引起的化脓性脑膜炎。 1.肺炎链球菌感染：多见于5 岁以下儿童，大多数继发于肺炎、中耳炎、鼻窦炎和颅脑外伤。 2.流感嗜血杆菌感染：多见于婴幼儿，多数继发于中耳炎、鼻窦炎、结膜炎及社区获得性肺炎。 3.葡萄球菌感染：包括金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌，多继发于皮肤感染、血管内导管引起的血流感染、颅脑术后感染。 上述细菌感染均无明显季节性，以散发为主，无皮肤黏膜瘀点、瘀斑，确诊有赖于细菌学检查。 （二）结核性脑膜炎。 起病缓慢，病程较长，有低热、盗汗、消瘦等结核消耗症状，神经系统症状出现晚，无瘀点、瘀斑，脑脊液以单核细胞为主，蛋白质增加，糖和氯化物减少；脑脊液涂片可检出抗酸染色阳性杆菌；外周血T-SPOT、脑脊液结核杆菌培养或结核杆菌核酸检测阳性可助诊断。 九、治疗 （一）一般治疗。 1.按呼吸道传染病隔离。 2.卧床休息，保证热量，注意水、电解质平衡，维持内环境稳定。 3.密切观察病情，保持口腔、皮肤清洁，预防并发症。暴发型流脑需严密监测生命体征，特别是瞳孔和呼吸节律变化。 4.高热者可进行物理降温和使用退热药物。 5.注意其它脏器支持治疗。 （二）病原治疗。 流脑治疗的关键是早期、足量应用敏感且能透过血脑屏障的抗菌药物，疗程常为7 天（根据临床恢复情况必要时延长疗程）。在开始抗菌治疗前应留取标本并及时送检。 1.青霉素类：首选青霉素G，成人1600~2400 万IU /d，静脉滴注，每4~6 小时1 次；儿童20~40 万IU/kg/d，静脉滴注，每4~6 小时1 次，最大剂量不超成人剂量。也可选用阿莫西林、氨苄西林。阿莫西林：成人3~4g/d，静脉滴注，每6~8 小时1 次；儿童50~100mg/kg/d，静脉滴注，每6~8 小时1 次。氨苄西林：成人8~12g/d，静脉滴注，每4~6 小时1次；儿童200~300mg/kg/d，静脉滴注，每4~6 小时1 次。 2.头孢菌素类：青霉素过敏或耐药（MIC≥0.1mg/L）时，可选用三代头孢菌素。头孢曲松：成人及12 岁以上儿童2~4g/d，静脉滴注，分1~2 次；婴儿及12 岁以下儿童50~100mg/kg/d，静脉滴注，分1~2 次，最大剂量不超成人剂量。头孢噻肟：成人8~12g/d，静脉滴注，每6 小时1 次；儿童200~300mg/ kg/d，静脉滴注，每6 小时1 次。 （三）降颅压治疗。 治疗关键是及早发现脑水肿，积极脱水治疗，预防脑疝。临床常用20%甘露醇快速静脉点滴，可联用利尿剂。在积极治疗脑水肿的同时，保持呼吸道通畅，必要时气管插管或气管切开，使用呼吸机治疗。 （四）抗休克治疗。 在充分液体复苏的基础上，合理使用血管活性药物，密切监测患者血压、心率、尿量变化。 1.液体复苏：对脓毒症所致的低灌注或休克患者，推荐在复苏前3 小时至少输注30ml/kg 的晶体溶液进行初始复苏，完成初始复苏后，评估血流动力学状态以指导下一步的液体使用。在早期复苏及随后的容量替代治疗阶段，当需要大量的晶体溶液时，推荐联合使用白蛋白。 2.血管活性药物治疗：当血容量恢复但灌注仍不足时，可使用血管活性药物。首选去甲肾上腺素： 成人0.1~1.0μg/kg/min，儿童0.02~0.1μg/kg/min，监测血流动力学，如剂量达到0.25~0.5μg/kg/min 后平均动脉压（MAP）仍不达标者，建议联合使用血管加压素（最大量0.03U/min）。对使用去甲肾上腺素和血管加压素后MAP 仍不达标者，可加用肾上腺素（0.01~0.02μg/kg/min）。休克患者伴心功能不全时，在容量状态、动脉血压足够的情况下，组织灌注仍持续不足，可加用多巴酚丁胺（2~20μg/ kg/min）或单独使用肾上腺素。 3.糖皮质激素治疗：经充分扩容且足量血管活性药物后，MAP 不能纠正者， 可用糖皮质激素， 如氢化可的松3~5mg/kg/d，或甲基泼尼松龙1~2mg/kg/d，疗程3~5 天。 （五）DIC 治疗。 如无出血禁忌，可给予肝素或低分子肝素抗凝治疗，同时根据化验结果酌情输注血小板、凝血因子、新鲜冰冻血浆等。 （六）中医治疗。 流脑核心病机为疫邪化火动风扰神，祛邪解毒、息风止痉醒神为基本治法，临床可按普通型、重型、危重型、恢复期论治。 1.普通型。 临床表现：头痛项强，形寒壮热，口干口渴，目赤心烦，舌红，苔薄黄，脉弦数。 推荐方剂：新定葛根栀豉汤。 常用药物与参考剂量：葛根12g、炒栀子12g、淡豆豉20g、天花粉12g、薄荷6g(后下）、荆芥穗12g、菊花12g、桑叶12g、黄芩12g、郁金12g、紫雪散3 克（冲服）。 服法：每日1 剂，水煎服，每次100~200ml，每日2~4次，口服或鼻饲。以下处方服法相同（如有特殊，遵医嘱）。 2.重型。 临床表现：初始自觉头痛如劈，旋即昏仆不省人事，手厥冷，足卷曲，颈项强直，背部反张，呈一过性昏厥，舌红，苔黄，脉弦细或沉细数。 推荐方剂：新定解毒息痉汤。 常用药物与参考剂量：葛根12g、荆芥穗12g、淡豆鼓20g、黄连6g、生石膏20g（先煎）、菊花12g、薄荷6g、郁金12g、桂枝3g、葱白10g、紫雪散3g（冲服）、生白芍12g。 推荐中成药：醒脑静注射液、清开灵注射液。 3.危重型。 临床表现：壮热神昏，起卧不安，烦躁不宁，小便短赤，大便干燥，渴喜冷饮，舌焦糙无津，舌质红，苔黄，脉数。 推荐方剂：新定解毒息风汤。 常用药物与参考剂量：水牛角30g（先煎）、葛根12g、生地60g、淡豆豉20g、石斛30g、知母18g、生石膏30g（先煎）、玄参18g、生白芍12g、益元散20g、紫雪散3g（冲服）。 推荐中成药：安宫牛黄丸、醒脑静注射液、清开灵注射液。 4.恢复期。 临床表现：体温渐降至正常，皮肤瘀点、瘀斑渐小或结痂愈合，神志渐清，仍精神不振、少气懒言、食欲不振、面色淡白或萎黄，舌淡，苔白，脉细无力。 推荐方剂：新定和营醒脾汤。 常用药物与参考剂量：当归15g、白芍15g、北沙参15g、生白术15g、山药15g、炒扁豆15g、炙甘草5g、茯苓15g、桑枝12g、炒谷芽10g、木瓜12g。 十、预防 （一）一般预防。 保持良好的卫生习惯，保持环境清洁和通风，在流脑流行季节避免前往人群密集、通风不良的场所。 （二）疫苗接种。 接种脑膜炎奈瑟菌疫苗是控制和预防流脑传播最有效的措施。免疫程序与接种方法按照《国家免疫规划疫苗儿童免疫程序及说明（2021 年版）》规定执行。当针对流脑疫情开展应急接种时，应根据引起疫情的菌群选择相应种类流脑疫苗。 |
