——关于印发鼠疫等传染病诊疗方案（2023年版）的通知（国卫办医急函〔2023〕482号）附件6 百日咳诊疗方案（2023
年版） 百日咳（Pertussis，Whooping Cough）是由百日咳鲍特菌（Bordetella Pertussis）感染引起的急性呼吸道传染病。由于接种疫苗后产生的免疫力衰减和百日咳鲍特菌变异，全球很多疫苗覆盖率较高的国家出现了“百日咳再现”，发病年龄高峰从婴幼儿转移至青少年及成年人，青少年及成年人成为婴儿百日咳的主要传染源。百日咳是《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病。为进一步规范百日咳的临床诊疗工作，结合国内外研究进展和诊疗经验，制定本诊疗方案。 一、病原学 百日咳鲍特菌，又称百日咳杆菌，属伯克霍尔德菌目，产碱杆菌科，鲍特菌属。百日咳鲍特菌为专性需氧菌，革兰染色阴性，为两端着色较深的短杆菌，无鞭毛。百日咳鲍特菌表达多种毒力因子，产生大量毒素和生物活性产物，最重要的毒力因子是百日咳毒素（PT），具有促分裂活性，影响淋巴细胞循环，并作为细菌与呼吸道纤毛细胞结合的黏附素。 百日咳鲍特菌对理化因素抵抗力弱，56℃ 30 分钟、日光照射1 小时、干燥3~5 小时可灭活，对紫外线和一般消毒剂敏感。 二、流行病学 （一）传染源。 患者、带菌者是主要传染源。从潜伏期开始至发病后6周均有传染性，尤以潜伏期末到病后卡他期2~3 周内传染性最强。 （二）传播途径。 主要通过呼吸道飞沫传播，也可经密切接触传播。 （三）易感人群。 人群普遍易感。 三、发病机制 细菌侵入易感者呼吸道后，首先粘附于呼吸道上皮细胞纤毛上，在局部繁殖并产生PT 等毒素，引起上皮细胞纤毛麻痹、细胞变性和上皮细胞坏死脱落，导致小支气管中黏液及坏死上皮细胞堆聚潴留，分泌物排出受阻，刺激呼吸道周围神经，传入延髓咳嗽中枢，反射性地引起连续痉挛性咳嗽，直至分泌物排出为止。痉咳时患者处于呼气状态，痉咳末，由于吸入大量空气通过痉挛的声门而发出高音调似鸡鸣样的吸气吼声。剧烈咳嗽刺激大脑皮质的咳嗽中枢可形成持久的兴奋灶，咽部检查或遇到冷风、烟雾、进食等诱因时，可引起痉挛性咳嗽发作。剧烈咳嗽还可使肺泡破裂形成纵隔气肿和皮下气肿；痉咳不止，使脑部缺氧、充血、水肿并发百日咳脑病。CD4+T 细胞和Th1 细胞分泌的细胞因子所介导的免疫反应，在百日咳鲍特菌感染中起重要作用。 四、病理改变 主要引起支气管和细支气管黏膜的损害，鼻咽部、喉和 气管亦可受累。表现为上皮细胞坏死、胞浆出现空泡，胞核碎裂、溶解，细胞死亡、脱落；黏膜上皮细胞基底部有中性粒细胞和单核细胞浸润，并可见细胞坏死；支气管及肺泡周围粒细胞和淋巴细胞聚集，形成间质炎症；气管和支气管旁淋巴结常肿大；分泌物阻塞支气管时可引起肺不张或支气管扩张。并发脑病时脑组织充血水肿，神经细胞变性，并有多处小出血灶。 五、临床表现 潜伏期5~21 天，一般为7~14 天。 （一）卡他期。 表现为流涕、打喷嚏、流泪、咽痛、阵发性咳嗽等上呼吸道感染症状。多无发热，或初期一过性发热。该期排菌量达高峰，具有极强传染性。持续1~2 周。 （二）痉咳期。 表现为阵发性痉挛性咳嗽，伴咳嗽末吸气性吼声，反复多次，直至咳出黏痰，昼轻夜重，睡眠期间痉挛性咳嗽更为突出，影响睡眠。痉咳次数随病情发展而增多。常在咳嗽后出现呕吐，可致舌系带溃疡，面部、眼睑浮肿，眼结膜出血，鼻衄，重者颅内出血。新生儿和6 月龄以下婴儿咳嗽后常会引起发绀、呼吸暂停、惊厥、心动过缓或心脏停搏。此期一般持续2~6 周，亦可长达2 个月以上。 青少年或成人百日咳患者，常无典型痉咳，表现为阵发性咳嗽和暂时性缓解交替。持续2~3 周。 （三）恢复期。 痉咳逐渐缓解，咳嗽强度减弱，发作次数减少，鸡鸣样吼声逐渐消失，阵发性痉咳症状可持续数周或数月。 （四）并发症。 多见于新生儿和6 月龄以下婴儿，以肺炎最常见，亦可并发肺不张、气胸、纵隔气肿、皮下气肿、肺动脉高压、窒息和脑病等。 1.肺炎：可原发于百日咳，也可继发于其他病毒（腺病毒、呼吸道合胞病毒）或细菌（肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌）感染。 2.肺动脉高压：可见于少数患儿，严重者可导致猝死。 3.百日咳脑病：主要发生于痉咳期，可表现为惊厥、抽搐、高热、昏迷等。恢复后可能会遗留偏瘫等神经系统症状。 六、实验室检查 （一）血常规检查。 在卡他期末及痉咳期可见白细胞增多，痉咳期最明显，多为（20~50）×109/L，少数可达70×109/L 以上，以淋巴细胞为主，多见于婴幼儿。 （二）病原学和血清学检查。 1.细菌培养：鼻咽部分泌物可培养到百日咳鲍特菌。卡他期或痉咳期早期鼻咽拭子标本阳性率高，病程3 周以后阳性率较低。既往接种含百日咳成分疫苗且已接受抗菌药物治疗或者病程超过3 周的患者，检出率较低。 2.核酸检测：鼻咽拭子或者鼻咽洗液标本中百日咳鲍特菌核酸检测阳性，发病3周内阳性率高。 3.血清学检查：末次接种含百日咳成分疫苗间隔超过1年的病例，单份血清百日咳鲍特菌PT 特异性IgG 浓度超过诊断急性感染的标准阈值，对于咳嗽≥2~3 周的百日咳病例诊断价值大。恢复期血清PT-IgG 抗体滴度较急性期呈4 倍及以上升高（排除近期接种过疫苗）适用于回顾性诊断。 七、诊断 结合流行病学史、临床表现、实验室检查进行综合分析，作出诊断。 （一）疑似病例。 具有以下任一项者： 1.阵发性痉挛性咳嗽，病程≥2 周； 2.婴儿有反复发作的呼吸暂停、窒息、紫绀和心动过缓症状，或有间歇的阵发性咳嗽，有百日咳流行病学暴露史或者确诊病例接触史； 3.大龄儿童、青少年、成人持续2 周以上咳嗽，不伴发热，无其他原因可解释，有百日咳流行病学暴露史或者确诊病例接触史。 （二）临床诊断病例。 具有以下任一项者： 1.疑似病例，且外周血白细胞和淋巴细胞增多，明显高于相应年龄正常范围； 2.阵发性痉挛性咳嗽，病程≥2 周，与百日咳确诊病例有明确的流行病学关联（与首发或者继发病例发病间隔5~21天）。 （三）确诊病例。 疑似病例或临床诊断病例，具有以下任一项者： 1.培养到百日咳鲍特菌； 2.百日咳鲍特菌核酸检测阳性； 3.PT-IgG 抗体阳转或恢复期较急性期滴度呈4 倍及以上升高（排除婴幼儿1 年内接种含百日咳成分疫苗或既往感染）。 |
