八、鉴别诊断 （一）百日咳样综合征。 副百日咳杆菌、呼吸道合胞病毒、腺病毒及其他呼吸道病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体等引起的呼吸道感染，部分患者临床表现、血常规、肺部影像学表现可与百日咳类似。鉴别主要依靠病原学检查。 （二）慢性咳嗽。 支气管淋巴结结核、气管支气管异物及其他病因引起的慢性咳嗽，也可引起刺激性阵发性咳嗽，但通常无典型咳嗽末吸气性鸡鸣样吼声。可根据血常规、肺部影像学、病原学进行鉴别。 九、治疗 （一）一般治疗。 按呼吸道传染病隔离。对症支持治疗，给予营养丰富、易于消化的食物，适当补充维生素及钙剂。痉咳严重者可鼻饲，避免误吸。缺氧者进行氧疗。做好气道护理，预防窒息。 （二）病原治疗。 1.阿奇霉素：优先选择口服给药，口服不能耐受，选择静脉给药。<6 月龄婴儿10 mg/kg/d，疗程5 天；≥6 月龄儿童第一天10mg/kg（最大剂量不超过500mg），顿服，第2~5天，5mg/kg/d（最大剂量不超过250mg），顿服，疗程5 天；成人第一天500mg，第2~5 天，250mg/d，疗程5 天。 2.红霉素（口服）：儿童10mg/kg/次（最大剂量不超过2g/d），成人500mg/次，q6h，疗程14 天。红霉素有引起新生儿肥厚性幽门狭窄风险，不推荐用于新生儿。 3.克拉霉素（口服）：≥1 月龄儿童7.5mg/kg/次（最大剂量不超过1g/d），成人500mg/次，q12h，疗程7 天。不推荐用于新生儿。 4.复方磺胺甲噁唑（TMP-SMZ）（口服）：≥2 月龄儿童4/20 mg/kg/次，成人160 /800mg/次，q12h，疗程14 天。 百日咳的抗菌治疗首选大环内酯类抗生素，如阿奇霉素、红霉素、罗红霉素或克拉霉素等。鉴于国内百日咳鲍特菌对大环内酯类抗菌药耐药率高，>2 月龄的儿童和成人，若存在使用大环内酯类的禁忌证、不能耐受大环内酯类或感染耐大环内酯类的菌株，可使用复方磺胺甲噁唑。用药期间注意肾损伤、结晶尿、皮疹等不良反应。国内研究报道对于大环内酯类耐药的百日咳鲍特菌引起的感染，使用头孢哌酮钠舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦治疗后细菌清除率高，可以考虑用于治疗耐药株感染的2 月龄以下小婴儿。 对疑似病例可以经验性抗菌药物治疗，发病1~2 周内接受有效的抗菌药物治疗可以减轻症状。 （三）并发症治疗。 出现百日咳脑病时，酌情应用镇静止痉剂及脱水剂，治疗同脑炎。继发细菌性肺炎时，根据致病菌和药敏结果，选择合适的抗菌药物治疗。 （四）中医治疗。 百日咳之核心病机为外感时疫，内蕴伏痰，时邪与伏痰搏结，阻遏气道，肺气上逆而为病。临床分为初咳期、痉咳期、恢复期三期论治。 1.初咳期。 （1）轻症。 临床表现：咳嗽，流清鼻涕，间有微热，咳时涕泪交流，舌淡红苔薄白，脉浮数。 推荐方剂：甘桔汤。 常用药物与参考剂量：桔梗15g、甘草5g、荆芥穗10g、前胡10g、黛蛤散15g（包煎）、陈皮10g、竹茹10g、枇杷叶15g（包煎）。 煎服法：口服，每日1 剂，水煎温服。早晚各一次，年长儿和成人：每次100~200ml；少儿：每次50~100ml；婴幼儿：每次20~50ml。以下处方服法相同（如有特殊，遵医嘱）。 （2）重症。 临床表现：咳声不爽，面赤口渴，发热较重，鼻塞，无汗或少汗，舌红苔薄黄，脉数。 推荐方剂：麻杏石甘汤。 常用药物与参考剂量：生麻黄6g、苦杏仁15g、生石膏20g（先煎）、桔梗15g、白前15g、黄芩10g、甘草5g、瓜蒌20g、浙贝母15g、生大黄9g。 2.痉咳期。 （1）轻症。 临床表现：阵发痉挛性咳嗽，日轻夜重，咳即作吐，眼睑浮肿，有时痰中带血，口鼻呛血，舌红苔黄腻，脉浮数。 推荐处方：宁嗽汤。 常用药物与参考剂量：炙紫苑15g、麦冬10g、知母10g、百部15g、款冬花15g、桔梗10g、甘草5g、海浮石15g、芦根20g。 （2）重症。 临床表现：痰中带血、口鼻呛血较重者，舌红苔黄腻，脉数。 推荐方剂：千金苇茎汤。 常用药物与参考剂量：芦根20g、白茅根20g、苦杏仁10g、冬瓜仁15g、桃仁10g、炙紫苑15g、麦冬10g、知母10g、甘草5g。 推荐中成药：痰热清注射液。 3.恢复期。 临床表现：咳嗽逐渐减少、减轻，痰少，两颧发红，潮热，微汗，舌质红，苔薄，脉细数。 推荐方剂：沙参麦冬汤。 常用药物与参考剂量：南沙参15g、麦冬10g、生稻芽15g、陈皮10g、桔梗10g、茯苓15g、川贝粉3g（冲服）、知母10g、桑白皮15g、地骨皮15g、甘草5g。 十、预防 （一）一般预防措施。 1.呼吸道隔离至少到有效抗菌药物治疗后5 天，对于未及时给予有效抗菌药物治疗的患者，隔离期为痉咳后21 天。 2.做好住院患者所在房间通风，并按照《医疗机构消毒技术规范》做好房间物体表面的清洁和消毒。接触患者时佩戴医用防护口罩，并严格执行手卫生。 （二）暴露后预防。 以下人群建议暴露后预防：未全程接种含百日咳成分疫苗的婴幼儿、家庭内和托幼机构的密切接触者、有明确接触史的幼托机构工作人员、婴幼儿看护者、新生儿病房医务工作者。在暴露后21 天内（尽可能暴露后1~2 周内）接受药物预防或者紧急接种疫苗预防（我国尚无6 岁以上儿童和成人用含百日咳成分疫苗），药物选择、剂量、疗程与治疗相同。 （三）疫苗接种。 目前我国使用的疫苗是白喉类毒素、无细胞百日咳菌苗、破伤风类毒素（DTaP）三联疫苗。接种时间为3 月龄、4 月龄、5 月龄，18 月龄时各接种1 剂次。通常疫苗接种3~5年后保护性抗体水平下降，12 年后抗体几乎消失。若有流行时易感人群仍需加强接种。 |
