——关于印发鼠疫等传染病诊疗方案（2023年版）的通知（国卫办医急函〔2023〕482号）附件9 黑热病诊疗方案（2023
年版） 黑热病（ Kala-Azar ） 又名内脏利什曼病（ Visceral Leishmaniasis），是仅次于疟疾的第二大全球致死性寄生虫病。目前我国黑热病流行区主要集中在新疆、甘肃、四川、陕西、山西和内蒙古等地。黑热病是《中华人民共和国传染病防治法》规定的丙类传染病。为进一步规范黑热病临床诊疗工作，结合国内外研究进展和诊疗经验，制定本诊疗方案。 一、病原学 利什曼原虫（Leishmania）属于锥体科，利什曼属，包括30 种利什曼原虫，其中可致病的约20 种。利什曼病包括皮肤型、黏膜型、内脏型等多种类型，其中内脏利什曼病（黑热病）最为严重。引起黑热病的利什曼原虫主要是杜氏利什曼原虫和婴儿利什曼原虫。 对乙醇等常用消毒剂和热敏感。 二、流行病学 （一）传染源。 感染的犬，狐、狼、豺等野生动物和人是主要传染源。 （二）传播途径。 主要通过雌性白蛉叮咬传播。中华白蛉是我国最主要的传播媒介。 （三）易感人群。 人群普遍易感。 三、发病机制 当感染的白蛉叮咬人后，前鞭毛体随白蛉唾液进入皮下组织，被巨噬细胞吞噬，脱去鞭毛变成圆形的无鞭毛体（又称利杜体），大量无鞭毛体寄生的巨噬细胞破裂后，逸出的无鞭毛体又侵入其他巨噬细胞，重复上述增殖过程。受染巨噬细胞随血液播散全身，特别是在肝、脾、淋巴结等单核巨噬细胞系统内生长繁殖，从而引起一系列病变，包括肝、脾及淋巴结肿大、贫血、骨髓增生、血清球蛋白增高和继发感染等。 四、病理改变 主要表现为脾脏白髓显著萎缩，胸腺依赖区坏死和纤维化，淋巴细胞减少，含有原虫的组织细胞聚集和浆细胞增生；红髓有大量浆细胞和组织细胞，脾血窦内皮细胞增生。肝内库弗氏细胞增生，内含大量利杜体。淋巴结受感染则表现为副皮质区小淋巴细胞消失，浆细胞和组织细胞增生。 五、临床表现 潜伏期10 天至数年不等，平均3~5 个月，隐匿性或亚急性起病，在数周至数年内缓慢进展，可出现发热、体重减轻和脾肿大表现。 （一）常见表现。 1.发热：为本病主要特征，以长期不规则发热多见，1/3~1/2 患者体温呈双峰热型，少数可有高热。可伴畏寒、盗汗、食欲下降、乏力、头晕等症状。 2.肝脾及淋巴结肿大：肝脏轻中度肿大，质地软，表面光滑，边缘锐利。脾脏自起病2~3 周即可触及，随病程延长，进行性肿大、变硬，甚至可达盆腔。若脾内栓塞或出血，则可引起脾区剧烈疼痛。淋巴结轻中度肿大，无明显触痛。偶有黄疸和腹水。 3.血液系统损害及营养不良：多见于病程晚期，表现为精神萎靡、心悸、气短、面色苍白、水肿等，面部、手、足及腹部皮肤色素沉着，故称黑热病。部分患者可因血小板减少出现鼻出血、牙龈出血及皮肤出血点等。还可发生噬血细胞综合征，多见于婴幼儿。 本病症状缓解与加重可交替出现，一般发病后1 个月进入缓解期，体温下降，症状减轻，脾缩小，数周后可反复发作。未经治疗者，病死率可达10%以上。 （二）其它表现。 少数病例以单纯淋巴结肿大或皮肤损害为主要表现，分别称淋巴结型黑热病和黑热病后皮肤利什曼病。 1.淋巴结型黑热病。 临床表现为浅表淋巴结肿大，尤以腹股沟多见，淋巴结大小不一，无红肿或触痛，活动度良好。全身情况良好，肝脾多不肿大或轻度增大。 2.黑热病后皮肤利什曼病。 主要有4 种皮损类型，包括褐色斑、丘疹、斑块或斑样丘疹和结节，其中结节最为常见，与麻风和白癜风易混淆。还可累及口腔、生殖器黏膜及结膜，可能与利什曼原虫引发的皮肤免疫损伤有关。 六、实验室检查 （一）一般检查。 1.血常规：白细胞、红细胞和血小板减少，血红蛋白下降。淋巴结型黑热病外周血可见嗜酸性粒细胞增多。 2.其他：血清白蛋白减低，球蛋白显著增加，白蛋白/球蛋白比值（A/G）倒置，外周血多克隆性丙种球蛋白显著增高，凝血酶原时间多延长，血沉多增快，肝酶可轻度升高。 （二）病原学和血清学检查。 1.涂片：骨髓涂片镜检可见利杜体，阳性率80%~90%；肝脾穿刺组织涂片阳性率90%~99%；淋巴结穿刺涂片阳性率46%~87%；外周血厚涂片阳性率约60%。 2.培养：穿刺物可用Novy-MacNeal-Nicolle（NNN）培养基作利什曼原虫培养，22~25℃培养7~10 天，培养到活动的前鞭毛体。 3.核酸检测：血液、骨髓或其它穿刺标本中检测利什曼原虫DNA 阳性。可用于疗效评估和无症状感染者的诊断。 4.抗原检测：单克隆抗体斑点试验、单克隆抗体斑点ELISA 检测循环抗原，特异性及敏感性高，可用于早期诊断及疗效评估。 5.抗体检测：间接免疫荧光抗体试验（IFA）、酶联免疫吸附试验（ELISA）、间接血凝（IHA）等方法检测rK39 抗体阳性。 |
