四、ECMO建立后相关操作 (一)插管位置调整 1.插管位置的评估 ECMO流量是ECMO得以运行的重要因素，而其中引流管位置是实现ECMO流量稳定的基础。经胸超声、胸部X线片或胸部CT等可用于评估引流管位置，临床中以经胸超声作为主要手段。 2.插管移位常见原因 ECMO插管固定不牢固，体位变动，呼吸机参数调整、肺容积及腹腔压力变化后膈肌位移等。 3.调整步骤 (1)首先要明确置管所需刻度； (2)置入过深时消毒穿刺点后直接拔出插管至所需刻度；置入过浅时消毒穿刺点，为避免皮下插管污染而导致血流感染发生，可首先拔出皮下插管部分，至预置刻度部分插管充分碘伏消毒，再次用生理盐水擦拭干净，轻揉送至置入所需刻度； (3)再次超声定位，重新缝合固定。 (二)联合CRRT ( continuous renal replacement therapy，CRRT)治疗 1.ECMO与CRRT连接方式 (1) CRRT独立运行：建立新的静脉通路连接CRRT，因不与ECMO连接，因此不会出现压力报警，但会增加患者出血和感染风险。 (2)CRRT设备与ECMO相连接：将两个回路连接在一起会出现血液分流、再循环和CRRT报警相关的问题以及增加空气栓塞和血栓形成的风险，目前并无证据表明何种连接方式更优。 ①常规连接方式为CRRT从ECMO膜肺后引血，经CRRT滤器滤过后血液回到ECMO膜肺前、离心泵后。此方式连接因离心泵后和膜肺前压力较高，需调整CRRT报警上限，反复报警导致CRRT频繁暂停容易引起滤器堵塞和血栓形成。 ②若离心泵后压力超过CRRT滤器报警压力，且病情不允许下调ECMO转速情况下，可以考虑采用CRRT滤器引血与回血端均连接于ECMO离心泵前的连接方式。因离心泵前 压力为负压，不推荐常规使用此部位连接CRRT，会增加管路进气风险。 2.ECMO与CRRT联合使用的抗凝管理 使用常规肝素抗凝，维持ACT 180~220秒，则不需要增加抗凝剂量及额外的抗凝剂。但即使ACT已达到目标值，仍可能出现CRRT滤器血栓或堵塞，或部分患者因病情原因无法足量抗凝，此时可选择全身抗凝基础上联合CRRT枸橼酸局部抗凝。
(三) ECMO管路及膜肺更换 1.管路更换指征 (1)血栓形成：在膜肺压力降(膜肺前压力—膜肺后压力)无明显变化情况下，ECMO在运转过程中，相同转速下出现了流量下降，应考虑管路血栓形成。充分抗凝情况下无明显改善，应更换管路[15]； (2)导管感染：管路细菌定植与ECMO期间血流感染相关。与VV-ECMO相比，VA-ECMO的感染的风险增加25%。怀疑患者发生导管相关感染，应当考虑ECMO的撤离或更换管路。 2.膜肺更换参考指征[16] (1)凝血功能异常及红细胞破坏增加：当出现如下指标异常时，提示膜肺血栓形成并造成凝血指标明显异常，应考虑更换膜肺：血小板进行性下降，乳酸脱氢酶升高，D-二聚体>20mg/dL或无其它原因短时间内D-二聚体明显升高，纤维蛋白原<200mg/dL，游离血红蛋白> 50 mg/dL； (2)膜肺压力降升高：尚无明确证据指标，常以超过80mmHg提示存在需要更换膜肺的可能性； (3)气体交换性能下降：排除空氧混合器故障，设定空氧混合器纯氧、气流量10L/min下膜肺后血气PO2 < 200mmHg，PCO2> 40mmHg或较膜前二氧化碳下降小于10mmHg； (4)感染：膜肺细菌定植是ECMO期间另一个可能的感染源，膜肺后行血培养，可提高检出率； (5)膜肺破裂导致出血或血浆渗漏。 3.ECMO管路及膜肺更换步骤 (1)更换前评估患者整体状况，出凝血指标，呼吸机参数，ECMO辅助流量，插管留置及固定情况。VV-ECMO模式提高呼吸机氧浓度至100%，关闭ECMO气源，观察患者血氧饱和度维持状况。VA-ECMO模式下调辅助流量至心输出量的10-20%，提高血管活性药剂量，观察患者生命体征的变化判断病人耐受情况。若无法耐受，应考虑同时更换管路及膜肺； (2)仅更换管路患者，可以在原穿刺部位对侧重新置管，置管成功后在所需更换插管穿刺点远端1米左右为更换点进行消毒。将ECMO转速调至1500 转1分，使用两把阻断钳阻断更换点两侧ECMO管路，阻断钳间距应大于10cm，转速调至0，于更换点剪断ECMO管路，并与新穿刺插管连接，逐步上调ECMO转速至辅助流量，下调呼吸机参数及血管活性药剂量； (3)仅更换膜肺患者，阻断方法同前，直接连接新ECMO膜肺即可； (4)需同时更换管路及膜肺患者，其建立方法同VV-ECMO与VA-ECMO的建立，下调需更换ECMO流量的同时上调新置入的ECMO流量，待新置入ECMO运转成功后撤离原ECMO膜肺及管路。
(四)模式转换 1.VAV-ECMO ( veno-arterial-venous extracorporeal membraneoxygenation，VAV-ECMO) 对于VV-ECMO支持的患者合并循环衰竭，可以增加股动脉灌注管以提供额外的循环支持。当采用VA-ECMO支持的患者合并呼吸衰竭时，可以增加颈内静脉灌注管回输充分氧合的血液，以改善大脑和冠状动脉的氧输送。这种混合模式称为静脉—动脉—静脉ECMO ( VAV-ECMO)，可以同时为心肺衰竭提供支持。 ( 1)指征： ①VV-ECMO支持的患者，合并各种原因导致的心原性休克； ②VA-ECMO支持的患者,肺功能明显受损，上半身氧合差，导致差异性缺氧。 (2)建立： VAV-ECMO需要使用“Y”形接头将灌注端分为两部分，可应用流量探头监测各分支流量，通过水止夹调节患者需要的股动脉或者颈内静脉血流量，如图所示。
图： VAV-ECMO连接方式示意图。a.膜式氧合器； b.水止夹；c.流量监测机器； d.流量探头； e.颈内静脉灌注管； f股静脉引流管； g.股动脉灌注管； h.股浅动脉置入侧枝循环鞘管。 2.VVA-ECMO ( veno-venous-arterial ECMO，VVA-ECMO ) (1)指征： VVA-ECMO构架是通过一个“Y”型接头同时从颈内静脉和股静脉引流静脉血液，以更好地降低右心负荷，提高灌注端流量。当存在心内分流和肺动脉高压的情况下，降低右心负荷可以帮助逆转分流和减少持续性低氧血症。在VA-ECMO时，左心室出现膨胀也可以考虑VVA-ECMO，进一步降低左心前负荷。当引流管径较细且需要较高ECMO流量时容易导致溶血的发生，此时VVA-ECMO也有助于改善以上情况。 (2)建立：引流端由“Y”型管同时连接颈内静脉和股静脉引流管，灌注端进入动脉系统。 |
