(五)撤离 3.VV-ECMO撤离 ( 1)指征[17,18] ①呼吸系统原发病有所控制，肺功能以及影像学表现等改善； ②机械通气患者： FiO2<60%，PEEP≤10cmH2O ，PaO2≥70mmHg；呼吸机设置：潮气量约6~ 8mL/kg PBW，气道平台压≤28cmH2O，呼吸频率≤28次/分，动脉血气分析显示pH值及PaCO2在可接受范围且患者无过度的呼吸做功； ③非机械通气患者：患者清醒，有一定的咳痰能力，PaO2≥70mmHg ( 鼻导管或面罩吸氧≤6L/min或经鼻高流量氧疗气流量<40L/min，FiO2≤0.3) ；动脉血气分析显示pH值及PaCO2在可接受范围且患者无过度的呼吸做功。 (2)步骤 ①调整呼吸机参数至可接受范围； ②将ECMO空氧混合器氧浓度逐渐从100%降至21%，每次降低20%；保持SpO2> 92%或PaO2≥70mmHg； ③将ECMO空氧混合器气流量以每次0.5~ 1L/min速度逐渐下降至零，每次调整后观察30min并复查动脉血气分析；维持动脉血pH值及PaCO2在可接受范围且患者无过度的呼吸做功； ④关闭气流维持至少2~3小时以上，部分患者可能需要24小时或更长；监测SpO2和动脉血气分析；维持动脉血PaO2≥70mmHg, pH值及PaCO2在可接受范围且患者无过度的呼吸做功； ⑤终止撤机试验指标： SpO2< 88%、呼吸频率>35次/分或伴有明显的呼吸窘迫，烦躁不安； ⑥适当给予镇痛镇静；拔管前通常停止肝素泵入至少1小时(根据患者是否存在出血及血栓高危因素，个体化处理肝素的应用，并制定撤离ECMO后的抗凝方案)。若.上腔静脉压力较低，拔除颈内静脉插管时，如情况许可应采取头低脚高位以减少气体栓塞发生风险；拔除插管后轻度加压包扎；拔管后24h超声评估是否出现深静脉血栓。 4. VA-ECMO撤离 ( 1)指征[9,18] ①心功能恢复良好，超声心动提示射血分数>25%、左室流出道速度-时间积分(LVOTVTI) >0.12 m/s、组织多普勒二尖瓣外侧瓣环峰值收缩速度≥6cm/s； ②在1~2种低剂量正性肌力药物和缩血管药物维持下， ECMO流量在2~2.5L/min时能达到以下状态：脉压差.>10mmHg,平均动脉压> 65mmHg,中心静脉血氧饱和度≥65%或混合静脉血氧饱和度>60%。达到上述指标可以考虑进行撤机试验。 1.注：低剂量正性肌力药物和缩血管药物定义：多巴胺<3μg/kg/min，多巴酚丁胺< 3μgkg/min，米力农< 0.3ug/kg/min，去甲肾上腺素<0.06μgkg/min，肾上腺素< 0.1μg/kg/min，苯肾上腺素<1μg/kg/min， 血管加压素< 0.03μgkg/min (2)步骤 ①调整抗凝药物至ACT 250~ 300秒; ②逐渐下调ECMO转速,使ECMO流量每次下调0.5L/min，每次调整观察5~ 10min，直到ECMO流量至1 L/min以下。此外，必要时可考虑应用泵控逆流试验( Pump Contolled Retrograde Trial Off，PCRTO) 来评估撤机，即在充分抗凝下，逐渐将离心泵转速减低(控制逆流量在1L/min以内)，并关闭ECMO气流量，此时灌注管血液通过引流管逆流至右心房，此方法可充分评估右心功能及肺部耐受情况; ③仅在1~2种低剂量正性肌力药物或缩血管药物维持下，满足以下条件才可考虑撤离VA-ECMO:中心静脉压≤10mmHg、平均动脉压> 60mmHg、左室流出道速度-时间积分> 0.12 m/s.组织多普勒二尖瓣外侧瓣环峰值收缩速度≥6cm/s.左室射血分数≥25% ~ 30%; ④若通过撤机试验，需尽快撤离VA-ECMO根据置管方式采取相应的插管拔除方式，切开置管方式应采取外科方式撒离并修补血管。
五、ECMO日常监测与管理 (一)抗凝与出血的监测及处理 1.抗凝药物 (1)普通肝素(UFH):是目前ECMO中最常用的抗凝剂，半衰期为60~90分钟,可使用鱼精蛋白中和，且对于肾功能不全患者无需调整剂量，但可能诱发肝素诱导的血小板减少症。负荷剂量: 50~ 100U/kg，维持剂量: 7.5~ 20.0U/kg/h。不同患者对普通肝素治疗差异大，建议个体化管理。 (2)直接凝血酶抑制剂(DTIs) :是一类直接抑制凝血酶的短效抗凝剂，半衰期短，不依赖抗凝血酶-，但缺乏拮抗剂、尚无可靠的实验室监测手段.最常用于ECMO的两种DTIs是比伐卢定和阿加曲班:①比伐卢定半衰期为25分钟，肾功能不全患者半衰期延长，因此肾功能不全患者慎用。可以通过持续肾脏替代治疗和血浆置换快速清除。比伐卢定存在局部蛋白水解和形成心内血栓的风险，严重心功能不全等低流量状态下应慎用比伐卢定。负荷剂量: 0.05 ~ 0.5mgkg，维持剂量: 0.03 ~0.1mg/kg/h.②阿加曲班主要在肝脏代谢，肝功能不全患者慎用，半衰期为39~51分钟。个体剂量差异较大，负荷剂量: 0.1~0.3μg/kg，维持剂量0.1 ~ 1μgkg/min。目前两种抗凝剂不给予负荷量情况下，未发现膜肺血栓明显增加，因此，暂不推荐给予负荷剂量。 2.抗凝监测 为了实现最佳的抗凝效果，需采用个体化抗凝策略。基于患者基线情况、炎症状态、出血风险、脏器功能、血小板功能、ECMO流量及血栓情况等指定抗凝目标，解读并评估目前抗凝效果。常用的抗凝监测方法如下: (1)活化凝血时间(ACT) :建议初始检测频率qlh-q2h，稳定后q4h~ q6h,根据临床个体化进行调整，目标180~ 220秒。 易受临床多种因素影响，如血小板计数和功能、纤维蛋白原计数和功能、凝血因子缺乏、体温、血液稀释以及操作技术因素等。 (2)活化部分凝血活酶时间(APTT) :建议检测频率为q4h ~q6h，通常建议目标为基线的1.5-2.5倍。它是DTIs使用的标准监测方法，但患者间存在高度变异性，并受采血技术、红细胞压积的影响。 (3)血栓弹力图:每日或按需检测，用于出血和血栓并发症的监测，可床旁测试，提供有关血凝块强度和纤溶的信息。 (4)其他:抗Xa因子活性、血小板数量及功能、国际标准化比值(INR)、D-二聚体、纤维蛋白原、全血细胞计数、抗凝血酶水平、游离血红蛋白等。 3.抗凝相关并发症 (1)出血:尽量避免有创操作，预防出血。常见出血部位包括手术部位、呼吸系统、胸腔、消化道、ECMO置管部位、气管切开处、颅内、心包腔等。应根据患者的出血风险和严重程度下调抗凝的目标，活动性出血患者可短时间内暂停抗凝治疗。 (2)肝素诱导的血小板减少症(Heparin-induced thrombocytopeniaHIT) :抗体激活血小板并引起动脉和静脉血栓形成，伴血小板减少。一旦诊断HIT应立即停用所有肝素制剂，冲洗管路并使用DTIs替代抗凝治疗。可考虑静脉免疫球蛋白和血浆置换作为辅助治疗。 (3)肝素抵抗: ECMO支持患者，若使用的肝素剂量超过35000U/天或> 20.0U/kg/h才能达到抗凝目标时，应警惕是否出现肝素抵抗。其原因可能有先天性或获得性抗凝血酶- II缺乏、肝素清除增加和肝素被其他物质结合(如激活的中性粒细胞分泌的肝素结合蛋白)，此时可选择DTIs抗凝。 |
