七、疾病管理 对原发性高血压患者，按照《国家基本公共卫生服务规范》[43]要求，每年要提供至少4次面对面随访。随访内容如下。 （一）建立健康档案（SOAP） 1．主观资料（S）： 首次接诊应了解患者相关症状、诊治过程、药物治疗、伴随疾病及其控制、康复治疗等。 2．客观资料采集（O）： 包括体格检查，常规实验室检查及辅助检查等。 3．健康问题评估（A）： 患者存在的健康问题及危险因素；疾病控制情况；有无相关并发症；并发症是否改善等。 4．制定随访计划（P）： 包括危险因素干预计划、治疗计划、检查计划、随访计划等。
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