（二）随访评估 目的是评估心血管病发病风险、靶器官损害及并存的临床情况，是确定高血压治疗策略的基础。评估内容见表6。
（三）随访频次 1．对血压控制满意，无药物不良反应，无新发并发症或原有并发症无加重者，预约下一次随访时间，每1~3个月随访一次。 2．第一次出现血压控制不满意或出现药物不良反应的患者，结合服药依从性，必要时增加现用药物剂量，更换或增加不同类降压药物，2周内随访。 3．对连续2次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制，以及出现新并发症或原有并发症加重的患者，建议转诊上级医院，2周内主动随访转诊情况。 （四）健康教育 对所有患者及家属进行有针对性的健康教育，并贯穿管理始终，内容包括对疾病的认识，饮食、运动指导，心理支持，血压自我监测等，与患者一起制定生活方式改进目标，并在下一次随访时评估进展。 随着信息化技术和互联网技术的普及，电子化病历的普及对基层高血压患者的有效管理起到重要推动作用，特别是对患者的随访、依从性的提高和健康教育的普及。应根据各地实际情况，因地制宜开发适合本地实际的互联互通的疾病管理系统，注重患者隐私保护。随着检测和监测技术水平提高和普及，很多以往只能在大医院才能做的检查也将在基层普及，应充分利用这些有效检查工具，对患者进行综合评估，强化提高血压达标和总体危险因素防控。
来源：中华医学会 中华全科医师杂志，2019,18(4):301-313 国正行网整理编辑，转载请注明出处。
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