《经》言∶溺黄赤安卧者，瘅病。溺黄赤者，热之征也。安静嗜卧者，湿之征也。所以有开鬼门洁净府之法。开鬼门者，从汗而泄其热于肌表也。洁净府者，从下而泄其湿于小便也。此特辨名定治之大端，而精微要渺，惟《金匮》有独昭焉。要知外感发黄一证，伤寒阳明篇中已悉。《金匮》虽举外感内伤诸黄，一一发其底蕴，其所重尤在内伤，兹特详加表彰，为后学法程焉。 《金匮》论外感热郁于内，而发黄之证云∶寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹，痹非中风；四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。其义取伤寒风湿相搏之变证为言，见风性虽善行，才与湿相合，其风即痹而不行，但郁为瘀热而已。及郁之之极，风性乃发，风发遂挟其瘀热以行于四肢，而四肢为之苦烦，显其风淫末疾之象。挟其瘀热以行于肌肤，而肌肤为之色黄，显其湿淫外渍之象。其脉以因风生热故浮。因湿成痹故缓。此而行《内经》开鬼门洁净府之法，俾风挟之热从肌表出，湿蒸之黄从小便出，而表里分消，为有据也。 《金匮》重出伤寒阳明病不解，后成谷瘅一证云∶阳明病脉迟者，食难用饱，饱则发烦，头眩，小便必难，此欲作谷瘅；虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。此因外感阳明，胃中之余热未除，故食难用饱。饱则食复生热，两热相合，而发烦头眩，小便难，腹满，势所必至。在阳明证本当下，阳明而至腹满，尤当急下，独此一证，下之腹满必如故，非但无益，反增困耳。以其脉迟，而胃气空虚，津液不充，其满不过虚热内壅，非结热当下之比。《金匮》重出此条，原有深意。见脉迟胃虚，下之既无益，而开鬼门洁净府之法，用之无益，不待言矣。尝忆余友问∶仲景云下之腹满如故，何不立一治法？ 余曰∶仲景必用和法，先和其中，后乃下之。友曰∶何以知之？余曰∶仲景云脉迟尚未可攻，味一尚字，其当攻之旨跃然。 《金匮》又云∶诸黄腹痛而呕者，用小柴胡汤。观此仍是治伤寒，邪高痛下，故使呕也。小柴胡汤主之之法，是以知之耳。陈无择治谷瘅，用谷芽枳实小柴胡汤，差识此意，但半消半和半下，三法并用，漫无先后。较诸仲景之丝丝必贯，相去远矣。 《金匮》又云∶趺阳脉紧而数，数则为热，热即消谷，紧则为寒，食即为满。尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏，食谷则眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷瘅。此论内伤发黄，直是开天辟地未有之奇，东垣脾胃论仿佛什一。后世乐宗《金匮》奥义，置之不讲，殊可慨也！请细陈之。人身脾胃居于中土，脾之土，体阴而用则阳。胃之土，体阳而用则阴。两者和同，则不刚不柔。胃纳谷食，脾行谷气，通调水道，灌注百脉，相得益彰，其用大矣。惟七情饥饱房劳，过于内伤，致令脾胃之阴阳，不相协和。胃偏于阳，无脾阴以和之，如造化之有夏无冬，独聚其热而消谷。脾偏于阴，无胃阳以和之，如造化之有冬无夏，独聚其寒而腹满，其人趺阳之脉紧寒数热，必有明征，诊其或紧或数，而知脾胃分主其病。诊其紧而且数，而知脾胃合受其病，法云精矣。然更有精焉，诊其两尺脉浮，又知并伤其肾。夫肾脉本沉也，胡以反浮？ 盖肾藏精者也，而精生于谷，脾不运胃中谷气入肾，则精无裨而肾伤，故沉脉反浮也。知尺脉浮为伤肾，则知趺阳脉紧，即为伤脾。然紧乃肝脉，正仲景所谓紧乃弦，状若弓弦之义。脾脉舒缓，受肝木之克贼，则变紧。肝之风气，乘脾聚之寒气，两相搏激，食谷即眩。是谷入不能长气于胃阳，而反动风于脾阴，即胃之聚其热而消谷者，亦不过蒸为腐败之浊气，而非精华之清气矣。浊气繇胃热而下流入膀胱，则膀胱受其热，气化不行，小便不通，一身尽黄。浊气繇脾寒而下流入肾，则肾被其寒，而克贼之余，其腹必满矣。究竟谷瘅由胃热伤其膀胱者多，由脾寒伤其肾者，十中二三耳。若饮食伤脾，加以房劳伤肾，其证必腹满而难治矣。仲景于女劳瘅下，重申其义曰∶腹如水状不治，岂不深切着明乎？ 女劳瘅额上黑，谓身黄加以额黑也。黑为北方阴晦之色，乃加于南方离明之位，此必先有胃热脾寒之浊气，下流入肾，益以女劳无度，而后成之，其繇来自非一日。《肘后》谓因交接入水所致，或有所验。然火炎薪烬，额色转黑，虽不入水，其能免乎？故脾中之浊气，下趋入肾，水土互显之色，但于黄中见黑滞耳。若相火从水中上炎，而合于心之君火，其势燎原，烟焰之色，先透于额，乃至微汗亦随火而出于额，心之液且外亡矣。手足心热，内伤皆然。日暮阳明用事，阳明主阖，收敛一身之湿热，疾趋而下。膀胱因而告急，其小便自利，大便黑，时溏，又是膀胱蓄血之验，腹如水状，实非水也，正指蓄血而言也，故不治。酒瘅心中懊 ，而热不能食，时欲吐。酒为湿热之最，气归于心肺，味归于脾胃，久积之热，不下行而上触，则生懊。痞塞中焦，则不能食。其湿热之气，不下行而上触，则为呕。呕则势转横逆，遍渍周身也。《伤寒论》谓阳明病无汗，小便不利，心中懊 者，身必发黄。是知热甚于内者，皆足致此，非独酒矣。 《金匮》治酒瘅，用或吐或下之法云∶酒黄瘅，必小便不利，其候心中热，足下热，是其证也。又云∶或无热，清言了了，腹满欲吐，鼻煤，其脉浮者，先吐之。沉弦者，先下之。又云∶心中热，欲呕者吐之愈。又云∶心中懊 ，或热痛，栀子大黄汤主之。又云∶下之久久为黑瘅，言虽错出，义实一贯。盖酒之积热入膀胱，则气化不行，必小便不利，积于上焦则心中热。积于下焦则足下热。其无心中足下热者，则清言了了，而神不昏，但见腹满，欲吐，鼻煤三证。可知其膈上与腹中，阴阳交病，须分先后治之。当辨脉之浮沉，以定吐下之先后。脉浮病在膈上，阳分居多，先吐上焦，而后治其中满。脉沉弦病在腹中，阴分居多，先下其中满，而后治其上焦，若但心中热欲呕，则病全在上焦，吐之即愈，何取下为哉？其酒热内结，心神昏乱，而作懊 ，及痛楚者，则不可不下。但下法乃劫病之法，不可久用。久久下之，必脾肺之阳气尽伤，不能总领其阴血，其血有日趋于败而变黑耳，曾谓下法可渎用乎？仲景于一酒瘅，胪列先后次第，以尽其治，其精而且详若此。 酒瘅之黑，与女劳瘅之黑，殊不相同。女劳瘅之黑，为肾气所发。酒瘅之黑，乃荣血腐败之色。荣者水谷之精气，为湿热所瘀而不行，其光华之色，转为晦黯，心胸嘈杂，如啖蒜齑状，其芳甘之味，变为酸辣。乃至肌肤抓之不仁，大便正黑，脉见浮弱，皆肺金治节之气不行而血瘀也。必复肺中清肃之气，乃可驱荣中瘀浊之血，较女劳瘅之难治，特一间耳。方书但用白术汤，理脾气解酒热以言治，抑何庸陋之甚耶？ 黄瘅繇于火土之热湿，若合于手阳明之燥金，则热湿燥三气，相搏成黄。其人必渴而饮水，有此则去湿热药中，必加润燥，乃得三焦气化行，津液通，渴解而黄退。渴不解者，燥有未除耳，然非死候也，何又云瘅而渴者难治，则更虑其下泉之竭，不独云在中之津液矣。
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