第四节 辨肿、痛、痒、脓、麻木外科疾病中的疮疡与皮肤病，局部必有不同程度的自觉症状与他觉症状，主要包括肿、痛、痒、脓、麻木以及皮肤病的各种损害，而引起这些症状的原因不同，程度有异。因此，根据这些不同情况，可以分辨疾病的性质，有利于诊断和治疗。但这些症状不是孤立的，必须综合分析，才能抓住引起这些证候的主要因素，为治疗提供依据。 一、辨肿 肿是由各种致病因素引起经络阻塞，气血凝滞而成。临床上常根据肿势的缓急、形态、部位、色泽以及伴随症状，判断疾病的性质和轻重。 （一）辨肿的外形 1．局限性 红肿高突，根围收束，不甚平坦，多为实证、阳证。 2．弥漫性 肿势平坦，散漫不聚，边界不清，阳证见之，为邪甚毒势不聚；阴证见之，为气血不充。 3．全身性 疮疡溃后而见头面、手足虚浮，为脓出过多，病久气血大耗，脾阳不振所致。 肿的外形，一般来说，凡病发在皮肤浅表、肌肉之间的，肿势高突而带掀红，发病较快，并有易脓、易溃、易敛的特点。若病发在筋骨、关节之间，肿势平坦而皮色不变，发病较缓，并有难脓、难溃、难敛的特点。 （二）辨肿的成因 1．火 肿而色红，皮薄光泽，掀热疼痛。 2．寒 肿而不硬，皮色不泽，不红不热，常伴有酸痛。 3．风 漫肿宣浮，或游走不定，不红微热，轻微疼痛。 4．湿 肿而皮肉重垂胀急，深则按之如烂棉不起，浅则水亮如水疱，搔破流黄水，浸淫皮肤。 5．痰 肿势或软如棉、馒，或硬如结核，不红不热。 6．气 肿势皮宽内软，不红不热，常随喜怒消长。 7．郁结 肿势坚硬如石，或边缘有棱角，形如岩突，不红不热。 8．瘀血 肿而胀急，色初暗褐，后转青紫，逐渐变黄消退。、 （三）辨肿的部位和色泽 由于发病部位的局部组织有疏松和致密的不同，肿的情况也有差异，如病发于手掌、足底等处，因病处组织较疏，肿势易于蔓延，其肿处每较他处为大而明显；手指部因组织致密，故局部肿势不甚，但其疼痛剧烈；大腿部由于肌肉丰厚，肿势虽甚，但外观不明显。一般浅表的疮肿以赤色为多；而病患在深部的，则以皮色不变者居多，乃至脓熟亦仅透红一点。如疗疮、有头疽等病，在未溃脓时，由红肿色鲜转向暗红而无光泽，由高肿转为平塌下陷，这是邪毒走黄或内陷之危象。 二、辨痛 痛由多种因素导致气血凝滞＼阻滞不通而成，是疮疡最常见的自觉症状，疼痛增剧与减轻常为病势进展与消退的标志。由于患者邪正盛衰与痛的原因不一，发病部位的深浅不同，疼痛的发作情况也有所不同。临床上需辨别疼痛的成因，并根据疼痛的发作情况、疼痛的性质，与肿势等结合分析病情。 （一）辨疼痛的成因 1．热 皮色掀红，灼热疼痛，遇冷则痛减。 2．寒 皮色不红，不热，酸痛，得温则痛缓。 3．风 痛无定处，忽彼忽此，走注甚速。 4．气 攻痛无常，时感抽掣，喜缓怒甚。 5．化脓 肿势急胀，痛无止时，如有鸡啄，按之中软应指。 6．瘀血 初起隐痛，微胀，微热，皮色暗褐，继则皮色青紫而胀痛。 （二）辨疼痛的发作情况 1．卒痛 突然发作，疼痛急剧，多见于急性疾患。 2．持续痛 痛无休止，持续不减，多见于阳证未溃时。痛势缓和，持续较久，多见于阴证初起。 （三）辨疼痛的性质 1．刺痛 痛如针刺，病变多在皮肤，如蛇串疮。 2．灼痛 痛而有灼热感，病变多在肌肤，如疖、有头疽、颜面疗疮、丹毒等。 3．裂痛 痛如撕裂，病变多在皮肉，如肛裂、手足皲裂较深者。 4．钝痛 疼痛滞钝，病变多在骨与关节间，如流痰、附骨疽转人慢性阶段者。 5．酸痛 又酸又痛，病变多在关节，如流痰。 6．抽掣痛 除痛时有抽掣外，并伴有放射痛，传导于邻近部位，如乳岩、石瘿、失荣的晚期。 7．啄痛 痛如鸡啄，并伴有节律性疼痛，病变在肌肉，多在阳证疮疡化脓阶段，如手部疔疮、乳痈等。 （四）辨疼痛与肿 1．先肿后痛者，其病浅在肌肤，如颈痈。 2．先痛后肿者，其病深在筋骨，如附骨疽。 3．痛发数处，同时肿胀并起，或先后相继者，为流注。 4．肿势蔓延而痛在一处的，是毒已渐聚；肿势散漫而无处不痛的，是毒邪四散，其势方张。 5．肿块坚硬如石不移，不痛或微痛，日久逐渐肿胀时觉掣痛者，常为岩。 三、辨痒 痒是因风、湿、热、虫之邪客于皮肤肌表，引起皮肉间气血不和；或由于血虚风燥，肤失濡养而成。痒是皮肤病的一个主要自觉症状，疮疡的肿疡、溃疡过程中亦有发生。由于发生痒的原因不一，病变的过程不同，痒的情况也各有差异。 （一）辨痒的成因 1．风胜 走窜无定，遍体作痒，抓破血溢，随破随收，不致化腐，多为干性。如牛皮癣、白疙、瘾疹等。 2．湿胜 浸淫四窜，黄水淋漓，易沿表皮蚀烂，越腐越痒，多为湿性，或有传染性。如急性湿疮、脓疱疮等。 3．热胜 皮肤隐疹，掀红灼热作痒，或只发于暴露部位，或遍布全身，甚则糜烂、滋水淋漓，结痂成片，常不传染。如接触性皮炎。 4．虫淫 浸淫蔓延，黄水频流，状如虫行皮中，其痒尤甚，最易传染。如手足癣、疥疮等。 5．血虚 皮肤变厚、干燥、脱屑、作痒，很少糜烂滋水。如慢性湿疮、白疤、牛皮癣等慢性皮肤病。 （二）辨痒的病变过程 1．肿疡作痒 一般较为少见，如有头疽、疗疮初起，局部肿势平坦，根脚散漫，脓犹未化之时，可有作痒的感觉，这是毒势炽盛，病变有发展的趋势。特别是疫疔，只痒不痛，而病情更为严重。又如乳痈等，经治疗后局部根脚收束，肿痛已减，余块未消之时，也有痒的感觉，这是毒势已衰，气血通畅，病变有消散之趋势。 2．溃疡作痒 如痈疽溃后，肿痛渐消，忽然患部感觉灼热奇痒，常由于脓区不洁，脓液浸渍皮肤，护理不善所致；或因应用汞剂、砒剂、敷贴膏药等引起皮肤过敏所致。如溃疡经治疗后，引流已畅，四周余肿未消之时，或腐肉已脱、新肌新生之际，而皮肉间感觉微微作痒，这是毒邪渐化，气血渐充，助养新肉，将要收口的佳象。 四、辨脓 脓因皮肉之间热胜肉腐蒸酿而成，由气血所化生，是肿疡在不能消散的阶段所出现的主要症状。疮疡的出脓是正气载毒外出，所以疮疡在局部诊断时辨脓的有无至关重要。如疮疡已成脓，还应该辨脓的部位深浅，以便进行适当的处理。在脓成溃后，必须用望诊来观察脓的形质、色泽，用闻诊来嗅辨脓水的气味变化，以判断体质的盛衰、病情的顺逆。 （一）辨脓的有无 1．有脓 按之灼热痛甚，指端重按一处其痛更甚，肿块已软，指起即复（即应指），脉数者，为脓已成。 2．无脓 按之微热，痛势不甚，肿块仍硬，指起不复（不应指），脉不数者，为脓未成。 （二）辨脓的操作方法 1．按触法 把两手食指的指端轻放于脓肿患部，相隔适当的距离，然后以一手指端稍用力反复按压，另一手指端即有一种波动的感觉，这种波动感称为应指；经多次及左右相互交替试验，若应指明显者为有脓。在检查时注意两手指端应放于相对的位置，并且在上下左右四处互相垂直的方向检查。若脓肿范围较小，则用左手拇、食两指固定于脓肿的两侧，以右手的食指按压脓肿中央，如有应指的为有脓。 2．透光法 医生用左手遮着患指（趾），同时用右手把手电筒放在患指（趾）下面，对准患指（趾）照射，然后注意观察指（趾）部上面，如见深黑色的阴影为有脓。不同部位的脓液积聚，则其阴影可在不同的部位显现，如蛇眼疗、甲根后的脓液积聚，可在指甲根部见到轻度的遮暗；蛇头疗脓液在骨膜部，则沿指骨的行程有增强的阴影，而周围则清晰；在骨部的沿着骨有黑色遮暗，并在感染区有明显的轮廓；在关节部的，则关节处有很少的遮暗；在腱鞘部的，有轻度遮暗，其行程沿整个手指的掌面；全手指尖部、整个手指的脓肿则呈一片显著遮暗。如尚未化脓时，则见清晰潮红。此法仅适用于指、趾部甲下的辨脓。 3．点压法 手指部的脓肿在脓液很少的情况下，可用点压法检查，简单易行。用大头针尾或火柴头等小的圆钝物，在感染区域轻轻点压，如测得有局限性的剧痛点，显示已有脓肿形成，而剧痛的压痛点即为脓肿部位。 4．穿刺法 深部疮疡，当脓已成而脓液不多，用按触法辨脓有困难时，可采用注射器穿刺抽脓方法。这种方法不仅可以用来辨别脓的有无，而且可以用来采集脓液标本。在操作时必须注意严格消毒，以及穿刺部位进针的深度等。 （三）辨脓的部位深浅． 辨脓的部位深浅，为切开引流进刀深浅的重要依据。若深浅不辨，浅者深开，则损伤正常组织，增加患者痛苦；深者浅开，则达不到引流目的。 1．浅部 肿块高突坚硬，中有软陷，皮薄灼热锨红，轻按便痛而应指。 2．深部 肿块散漫坚硬，按之隐隐软陷，皮厚，不热或微热，不红或微红，重按方痛而应指。 （四）辨脓的形质、色泽和气昧 1．脓的形质 如脓稠厚者，为元气较充；淡薄者，为元气虚弱。如先出黄的稠厚脓液，次出黄稠滋水，为将敛佳象。如脓由稠厚转为稀薄，为体质渐衰，一时难敛。如脓成日久不溃，一旦溃破，脓质虽如水直流，但其色不晦，其气不臭，未为败象。如脓稀似粉浆污水，或夹有败絮状物质，而色晦腥臭者，为气血衰竭，是属败象。 2．脓的色泽 如黄白质稠，色泽鲜明，为气血充足，属于佳象。如黄浊质稠，色泽不洁，为气火有余，尚属顺证；如黄白质稀，色泽洁净，气血虽虚，未为败象。如脓色绿黑稀薄，为蓄毒日久，有损筋伤骨的可能。如脓中夹有瘀血色紫成块者，为血络损伤。如脓色如姜汁，则每多兼患黄疽，病势较重。 3．脓的气味 一般略带腥味，脓液稠厚，大多是顺证；脓液腥秽恶臭的，其质必薄，大多是逆证，而且常是穿膜损骨之征。 （五）辨脓的注意事项 对手部和面部疮疡辨有脓无脓时，应注意患部是否用碘酒涂搽，因用后皮肤起空壳，不能误认为内有脓液，应仔细按之看有无波动感。辨脓的有无，；可结合各病的发病日期，如痈一般化脓为7天，暑湿流注重4天，手足疗疮约10天左右，乳痈约为10天，流痰需6个月至1年以上。但应注意，如用抗生素治疗后不能消散者，化脓的时间则均可延迟。股四头肌处的肿疡，按之似有波动感，但此处的验脓必须在上下左右四处互相垂直的方向，或取脓肿患部侧倒，或患者暂时直立位检查，待确诊有波动感时，方可手术切开。一般肿疡波动冲击感有力者多为厚脓，患者气血尚充实，溃后愈合较快；波动冲击感无力者多为薄脓，患者气血不足，溃后愈合较慢。 五、辨麻木 麻木是由于气血不运或毒邪炽盛，以致经脉阻塞而成。由于麻木的致病原因不同，所致麻木的情况也有差别。如疗疮、有头疽坚肿色褐，麻木不知痛痒，伴有较重的全身症状，为毒邪炽盛，常易导致走黄和内陷。麻风患部麻木不仁，不知痛痒。脱疽早期患肢麻木且冷，为气血不运，脉络阻塞，常易致筋骨腐烂，顽固难愈。 |
