十一、治疗 （一）根据病情确定治疗场所。 1.疑似及确诊病例应在具备有效隔离条件和防护条件的定点医院隔离治疗，疑似病例应单人单间隔离治疗，确诊病例可多人收治在同一病室。 2.危重型病例应当尽早收入ICU 治疗。 （二）一般治疗。 1.卧床休息，加强支持治疗，保证充分能量摄入；注意水、电解质平衡，维持内环境稳定；密切监测生命体征、指氧饱和度等。 2.根据病情监测血常规、尿常规、CRP、生化指标（肝酶、心肌酶、肾功能等）、凝血功能、动脉血气分析、胸部影像学等。有条件者可行细胞因子检测。 3.及时给予有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗。有条件可采用氢氧混合吸入气（H2/O2:66.6%/33.3%）治疗。 4.抗菌药物治疗:避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。 （三）抗病毒治疗。 在抗病毒药物应急性临床试用过程中，相继开展了多项临床试验，虽然仍未发现经严格“随机、双盲、安慰剂对照研究”证明有效的抗病毒药物，但某些药物经临床观察研究显示可能具有一定的治疗作用。目前较为一致的意见认为，具有潜在抗病毒作用的药物应在病程早期使用，建议重点应用于有重症高危因素及有重症倾向的患者。 不推荐单独使用洛匹那韦/利托那韦和利巴韦林，不推荐使用羟氯喹或联合使用阿奇霉素。以下药物可继续试用，在临床应用中进一步评价疗效。 1.α-干扰素:成人每次500 万U 或相当剂量，加入灭菌注射用水2ml，每日2 次，雾化吸入，疗程不超过10 天； 2.利巴韦林:建议与干扰素（剂量同上）或洛匹那韦/利托那韦（成人200mg/50mg/粒，每次2 粒，每日2 次）联合应用，成人500mg/次，每日2 至3 次静脉输注，疗程不超过10 天； 3.磷酸氯喹:用于18 岁～65 岁成人。体重大于50kg 者，每次500mg，每日２次，疗程7 天；体重小于50kg 者，第1、2 天每次500mg，每日2 次，第3～7 天每次500mg，每日1 次； 4.阿比多尔:成人200mg，每日３次，疗程不超过10 天。 要注意上述药物的不良反应、禁忌症以及与其他药物的相互作用等问题。不建议同时应用3 种以上抗病毒药物，出现不可耐受的毒副作用时应停止使用相关药物。对孕产妇患者的治疗应考虑妊娠周数，尽可能选择对胎儿影响较小的药物，以及考虑是否终止妊娠后再进行治疗，并知情告知。 （四）免疫治疗。 1.康复者恢复期血浆:适用于病情进展较快、重型和危重型患者。用法用量参考《新冠肺炎康复者恢复期血浆临床治疗方案（试行第二版）》。 2.静注COVID-19 人免疫球蛋白:可应急用于病情进展较快的普通型和重型患者。推荐剂量为普通型20ml、重型40ml，静脉输注，根据患者病情改善情况，可隔日再次输注，总次数不超过5 次。 3.托珠单抗:对于双肺广泛病变者及重型患者，且实验室检测IL-6 水平升高者，可试用。具体用法:首次剂量4～8mg/kg，推荐剂量400mg，0.9%生理盐水稀释至100ml，输注时间大于1小时；首次用药疗效不佳者，可在首剂应用12 小时后追加应用一次（剂量同前），累计给药次数最多为2 次，单次最大剂量不超过800mg。注意过敏反应，有结核等活动性感染者禁用。 （五）糖皮质激素治疗。 对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的患者，酌情短期内（一般建议3～5 日，不超过10 日）使用糖皮质激素，建议剂量相当于甲泼尼龙0.5～1mg/kg/日，应当注意较大剂量糖皮质激素由于免疫抑制作用，可能会延缓对病毒的清除。 （六）重型、危重型病例的治疗。 1.治疗原则:在上述治疗的基础上，积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持。 2.呼吸支持: （1）鼻导管或面罩吸氧 PaO2/FiO2低于300 mmHg 的重型患者均应立即给予氧疗。接受鼻导管或面罩吸氧后，短时间（1～2 小时）密切观察，若呼吸窘迫和（或）低氧血症无改善，应使用经鼻高流量氧疗（HFNC）或无创通气（NIV）。 （2）经鼻高流量氧疗或无创通气 PaO2/FiO2低于200 mmHg 应给予经鼻高流量氧疗（HFNC）或无创通气（NIV）。接受HFNC 或NIV 的患者，无禁忌症的情况下，建议同时实施俯卧位通气，即清醒俯卧位通气，俯卧位治疗时间应大于12 小时。 部分患者使用HFNC 或NIV 治疗的失败风险高，需要密切观察患者的症状和体征。若短时间（1～2 小时）治疗后病情无改善，特别是接受俯卧位治疗后，低氧血症仍无改善，或呼吸频数、潮气量过大或吸气努力过强等，往往提示HFNC 或NIV 治疗疗效不佳，应及时进行有创机械通气治疗。 （3）有创机械通气 一般情况下，PaO2/FiO2 低于150 mmHg，应考虑气管插管，实施有创机械通气。但鉴于重症新型冠状病毒肺炎患者低氧血症的临床表现不典型，不应单纯把PaO2/FiO2是否达标作为气管插管和有创机械通气的指征，而应结合患者的临床表现和器官功能情况实时进行评估。值得注意的是，延误气管插管，带来的危害可能更大。 早期恰当的有创机械通气治疗是危重型患者重要的治疗手段。实施肺保护性机械通气策略。对于中重度急性呼吸窘迫综合征患者，或有创机械通气FiO2高于50%时，可采用肺复张治疗。并根据肺复张的反应性，决定是否反复实施肺复张手法。应注意部分新冠肺炎患者肺可复张性较差，应避免过高的PEEP 导致气压伤。 （4）气道管理 加强气道湿化，建议采用主动加热湿化器，有条件的使用环路加热导丝保证湿化效果；建议使用密闭式吸痰，必要时气管镜吸痰；积极进行气道廓清治疗，如振动排痰、高频胸廓振荡、体位引流等；在氧合及血流动力学稳定的情况下，尽早开展被动及主动活动，促进痰液引流及肺康复。 （5）体外膜肺氧合（ECMO） ECMO 启动时机。在最优的机械通气条件下（FiO2≥80%，潮气量为6 ml/kg 理想体重，PEEP≥5 cmH2O，且无禁忌症），且保护性通气和俯卧位通气效果不佳，并符合以下之一，应尽早考虑评估实施ECMO: ① PaO2/FiO2＜50 mmHg 超过3 小时； ② PaO2/FiO2＜80 mmHg 超过6 小时； ③ 动脉血pH＜7.25 且PaCO2＞60 mmHg 超过6 小时，且呼吸频率＞35 次/分； ④ 呼吸频率＞35 次/分时，动脉血pH＜7.2 且平台压>30cmH2O； ⑤ 合并心源性休克或者心脏骤停。 符合ECMO 指征，且无禁忌症的危重型患者，应尽早启动ECMO治疗，延误时机，导致患者预后不良。 ECMO 模式选择。仅需呼吸支持时选用静脉-静脉方式ECMO（VV- ECMO），是最为常用的方式；需呼吸和循环同时支持则选用静脉-动脉方式ECMO（VA-ECMO）；VA-ECMO 出现头臂部缺氧时可采用VAV-ECMO 模式。实施ECMO 后，严格实施肺保护性肺通气策略。推荐初始设置:潮气量＜4～6ml/Kg 理想体重，平台压≤25cmH2O，驱动压＜15cmH2O，PEEP 5～15cmH2O，呼吸频率4～10 次/分，FiO2＜50%。对于氧合功能难以维持或吸气努力强、双肺重力依赖区实变明显、或需积极气道分泌物引流的患者，可联合俯卧位通气。 儿童心肺代偿能力较成人弱，对缺氧更为敏感，需要应用比成人更积极的氧疗和通气支持策略，指征应适当放宽；不推荐常规应用肺复张。 3.循环支持:危重型患者可合并休克，应在充分液体复苏的基础上，合理使用血管活性药物，密切监测患者血压、心率和尿量的变化，以及乳酸和碱剩余。必要时进行血流动力学监测，指导输液和血管活性药物使用，改善组织灌注。 4.抗凝治疗:重型或危重型患者合并血栓栓塞风险较高。对无抗凝禁忌症者，同时D-二聚体明显增高者，建议预防性使用抗凝药物。发生血栓栓塞事件时，按照相应指南进行抗凝治疗。 5.急性肾损伤和肾替代治疗:危重型患者可合并急性肾损伤，应积极寻找病因，如低灌注和药物等因素。在积极纠正病因的同时，注意维持水、电解质、酸碱平衡。连续性肾替代治疗（CRRT）的指征包括:①高钾血症；②严重酸中毒；③利尿剂无效的肺水肿或水负荷过多。 6.血液净化治疗:血液净化系统包括血浆置换、吸附、灌流、血液/血浆滤过等，能清除炎症因子，阻断“细胞因子风暴”，从而减轻炎症反应对机体的损伤，可用于重型、危重型患者细胞因子风暴早中期的救治。 7.儿童多系统炎症综合征:治疗原则是多学科合作，尽早抗炎、纠正休克和出凝血功能障碍、脏器功能支持，必要时抗感染治疗。有典型或不典型川崎病表现者，与川崎病经典治疗方案相似。以静脉用丙种球蛋白（IVIG）、糖皮质激素及口服阿司匹林等治疗为主。 8.其他治疗措施：可考虑使用血必净治疗；可使用肠道微生态调节剂，维持肠道微生态平衡，预防继发细菌感染；儿童重型、危重型病例可酌情考虑使用IVIG。 妊娠合并重型或危重型患者应积极终止妊娠，剖腹产为首选。 患者常存在焦虑恐惧情绪，应当加强心理疏导，必要时辅以药物治疗。
|
