医疗保障基金结算清单填写规范（试行） 医疗保障基金结算清单（简称“医保结算清单”）是指医保定点医疗机构在开展住院、门诊慢特病等医疗服务后，向医保部门申请费用结算时提交的数据清单。为统一医保结算清单数据采集标准，提高医保结算清单数据质量，促进医保结算管理行为规范，提升医保管理绩效，根据《国家医疗保障局关于印发医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法的通知》（医保发〔2019〕55号）有关要求，制定医保结算清单填写规范。 一、基本要求 （一）医保结算清单是各级各类医保定点医疗机构开展住院、门诊慢特病、日间手术等医疗服务后，向医保部门申请结算时提交的数据清单。 （二）医保结算清单数据指标共有190项，其中基本信息部分32项、门诊慢特病诊疗信息部分6项、住院诊疗信息部分57项、医疗收费信息部分95项。 （三）医保结算清单填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映患者诊疗、医疗收费等信息。 （四）医保结算清单中常用的标量、称量等数据项应当使用国家和医保、卫生行业等相关标准。其中，诊疗信息数据指标填报主要来自于住院病案首页数据，医疗收费信息数据指标填报口径应与财政部、国家卫生健康委员会、国家医疗保障局统一的“医疗住院收费票据”信息一致。 （五）西医疾病诊断代码统一使用《医疗保障疾病诊断分类与代码》，手术和操作代码应当统一使用《医疗保障手术操作分类与代码》，中医疾病诊断代码统一使用《医疗保障中医诊断分类与代码》,日间手术病种代码统一使用《医保日间手术病种分类与代码》。填写疾病诊断、手术及操作项目时应当同时填写名称及代码。 （六）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写相对应项的序号。 （七）凡栏目中标注“*”的代表选填数据指标，其他项目为必填数据指标，有则必填，无则空项处理。 （八）凡栏目中有“……”的，由各统筹地区根据本地实际情况增添数据指标。原则上，增添数据指标前应向国家医疗保障局报备。 二、数据采集标准 （一）基本信息数据指标。 基本信息部分：32项数据指标，主要用于定点医疗机构和患者的身份识别。 1.清单流水号：医保部门接到某定点医疗机构结算清单时自动生成的流水号码。清单流水号设计为9位，由医保结算清单年度编码和顺序号两部分组成。 第一部分：医保结算清单年度编码（2位）。用于区分医保结算清单赋码年度，使用数字表示。如“20”表示2020年度。 第二部分：顺序号编码（7位）。用于反映医保结算清单赋码顺序，使用数字表示。如“0000001”表示该年度第一份医保结算清单。 2.定点医疗机构名称：患者就诊所在的定点医疗机构名称，按照《事业单位法人证书》或《营业执照》登记的机构名称填写。 3.定点医疗机构代码：患者就诊所在的定点医疗机构在《医疗保障定点医疗机构分类与代码》数据库中的唯一标识码。 4.医保结算等级：定点医疗机构医疗服务项目收费等级，分为一级、二级和三级。 5.医保编号：参保人在医保系统中的唯一身份代码。 6.病案号：定点医疗机构为每一位患者病案设置的唯一编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应使用同一病案号。 7.申报时间：定点医疗机构上报医保结算清单的时间。 8.姓名：患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称。 9.性别：患者生理性别，按照《个人基本信息分类与代码第1部分：人的性别代码》（GB/T 2261.1-2003）标准，分为：（0）未知的性别、（1）男、（2）女、（9）未说明性别。 10.出生日期：患者出生当日的公元纪年日期的完整描述。 11.年龄（岁）：患者年龄1周岁的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄，以实足年龄的相应整数填写。 12.（年龄不足1周岁）年龄（天）：患者实足年龄不足1周岁的，按照实足天龄的相应整数填写。 13.国籍：患者所属国籍，按照《世界各国和地区名称代码表》（GB/T 2659-2000）标准填写。 14.民族：患者所属民族，按照《中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码》（GB/T 3304-1991）标准填写。 15.患者证件类别：患者身份证件所属类别，按照《卫生信息数据元值域代码-第3部分人口学及社会经济学特征：CV 02.01.101 身份证件类别代码》（WS 364.3-2011）标准填写。 16.患者证件号码：患者的身份证件上的唯一法定标识符。 17.职业：患者当前从事的职业类别，按照《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4-2003）标准填写。 18.现住址：患者近期的常住地址。 19.工作单位名称：患者在就诊前的工作单位名称。 20.工作单位地址：患者当前所在的工作单位地址。 21.单位电话：患者当前所在的工作单位的电话号码，包括国际、国内区号和分机号。 22.工作单位邮编：患者当前所在的工作单位地址的邮政编码。 23.联系人姓名：联系人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称。 24.联系人与患者关系：联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761-2008）二位数字代码填写。 25.联系人地址：联系人当前常住地址或工作单位地址。 26.联系人电话：联系人的电话号码，包括国际、国内区号和分机号。 27.医保类型：取值范围包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险（城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险）和其他医疗保险等。 28.特殊人员类型：参与医疗救助资助的参保人员范围，分为：（1）特困人员、（2）城乡低保对象、（3）农村建档立卡贫困人口、（4）贫困重度残疾人、（9）其他。 29.参保地：患者参加基本医疗保险并缴纳参保费的统筹地区。 30.新生儿入院类型：与新生儿入院相关的影响因素，分为：（1）正常新生儿、（2）早产儿、（3）有疾病新生儿、（4）非无菌分娩、（9）其它。 31.新生儿出生体重（g）：是指新生儿出生后第1小时内称得的重量，要求精确到10克，产妇和新生儿期住院的患儿病历都应填写。 32.新生儿入院体重（g）：是指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克，新生儿期住院的患儿应填写。 （二）门诊慢特病诊疗信息数据指标。 门诊慢特病诊疗信息部分：6项数据指标，主要反映门诊慢特病患者的实际诊疗过程。 1.诊断科别：患者就诊时所在的具体科室名称，按照《医疗卫生机构业务科室分类与代码》（CT
08.00.002）标准填写。 2.就诊日期：患者在门（急）诊就诊时的公元纪年日期和时间的完整描述。 3.诊断名称：患者就诊时，由门（急）诊接诊医师经诊治给出的门诊慢特病病种名称。 4.诊断代码：患者就诊时，由门（急）诊接诊医师经诊治给出的门诊慢特病病种在《医疗保障门诊慢特病病种分类与代码》中对应的代码。 5.手术及操作名称：门诊慢特病患者就诊期间被实施的与此次就诊门诊慢特病相关的手术或操作名称。 6.手术及操作代码：门诊慢特病患者就诊期间被实施的与此次就诊门诊慢特病相关的手术或操作在《医疗保障手术操作分类与代码》中对应的代码。
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