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根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》（下称“七版诊疗方案”） [1]的出院标准，满足以下几个条件者可以出院：体温恢复正常3天以上；呼吸道症状明显好转；肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善；连续两次痰、鼻咽拭子等呼吸道标本核酸检测阴性（采样时间至少间隔24小时）。 既然患者核酸检测阴性才能出院，为什么又会在出院后出现复阳的情况？有学者指出，这与患者使用糖皮质激素治疗有一定的关系，那么我们应该如何规避这一风险呢？ 糖皮质激素会导致复阳？ 武汉华中科技大学同济医院呼吸与危重症医学科周灵等医生在《中华结核和呼吸杂志》3月2日网络预发表的文章《新型冠状病毒肺炎患者出院后"复发"原因分析及治疗策略》，分析了患者出院后“复阳”的多个原因，包括新型冠状病毒生物学特性，COVID-9患者的临床状况及基础疾病，标本采样、处理及检测问题等，同时提及药物治疗的影响——经过糖皮质激素治疗的患者带毒时间延长，停用激素后病情波动，甚至有可能导致核酸检测“复阳”。 糖皮质激素曾被应用于严重急性呼吸综合征（SARS）和中东呼吸综合征MERS）的治疗。七版诊疗方案[1]提到，对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的患者才考虑酌情短期内使用糖皮质激素，建议甲泼尼龙剂量不超过1-2mg/kg/日。 在世界卫生组织（WHO）1月28日发布的《疑似新型冠状病毒感染引起严重急性呼吸道感染的临床管理指南》中，并不建议使用糖皮质激素，除非有其他的指征。《柳叶刀》杂志在2月7日在线述评也引用了这一观点，随即中日友好医院曹彬教授团队在线进行回应，认为在本次疫情的一线治疗过程中要反对滥用激素，但仍然建议对重症患者可尝试短程、中小剂量的激素治疗。解放军总医院第一医学中心刘又宁教授等和北京协和医院杜斌教授等也分别在《中华结核和呼吸杂志》发文，对于糖皮质激素在COVID-9诊疗中的应用提出了自己的建议。 滥用糖皮质激素有何危害？ 糖皮质激素作为争议中的焦点药物，其药理作用广泛而复杂，而应用也是一把“双刃剑”。糖皮质激素是内分泌细胞产生的一类调节组织器官和细胞功能的微量化学物质，受到人体HPA轴的调节，是机体应激反应最重要的调节激素，有抗炎、抗毒、抗休克、免疫抑制等作用，主要用于过敏性疾病、自身免疫性疾病等的治疗。 在本次新型冠状病毒感染的患者临床诊疗过程中发现，由于危重症患者体内免疫系统被大量激活，大量炎性因子产生，在体内诱发了细胞因子风暴，易导致多器官功能衰竭。合理应用糖皮质激素可以减轻过度炎症反应，帮助患者度过危重的炎症反应期，减轻临床症状；而大量或长期使用糖皮质激素则会导致患者产生过度免疫抑制，加速淋巴细胞凋亡，促使体内本来就缺乏的淋巴细胞绝对值进一步降低，并延迟机体产生中和抗体的能力，使病毒更加容易复制，加重感染。这可能是导致新型冠状病毒核酸检测在短期内呈现阴性，但随后复阳的原因之一。 除此之外，在应用糖皮质激素的同时，还需要警惕股骨头坏死或深部真菌感染等不良反应的发生。 如何规范糖皮质激素的使用？ 为了规范临床激素的使用，包括赵建平、曹彬在内的中华医学会呼吸病学分会有关专家组织编写了题为《新型冠状病毒肺炎糖皮质激素使用的建议》的专家共识，提出要严格把握糖皮质激素应用的原则及适应证，注意慎用人群，密切关注糖皮质激素使用期间的临床表现等。 同时，为了减少使用糖皮质激素后出院患者复阳的可能性，根据《新型冠状病毒肺炎患者出院后"复发"原因分析及治疗策略》的建议，对于已经使用过糖皮质激素进行治疗病情转好的患者，一定要结合其年龄、基础疾病、病情程度等因素进行分层管理，制定个体化的出院策略。 未曾使用过糖皮质激素的典型普通型患者：在未吸氧状态下血氧饱和度基本正常，体温恢复正常超过1周以上，至少2次核酸检测阴性（采样时间至少间隔1天），胸部CT提示病灶基本吸收或仅少许条索灶，可以完全按指南制定的方案安排出院。 曾使用过糖皮质激素的典型普通型患者：在未吸氧状态下血氧饱和度基本正常，糖皮质激素完全停药1周以上且体温维持在正常范围内，至少2次核酸检测阴性（采样时间至少间隔1天），胸部CT提示病灶基本吸收或仅少许条索灶，可以考虑出院。 合理、个体化应用糖皮质激素在COVID-19的临床救治过程中至关重要。对于该类药物，除了进行治疗期间的药学监护外，还需要注意其对病毒复制的影响，制定个体化的出院策略并密切观察和监测，以免给后续治疗带来困难。
注：《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》虽已于2020年8月18日更新到第八版，但出院标准跟第七版是一致的，没有变动。 撰稿专家： 陈 琦 贵州省人民医院副主任药师 要理学博士 抗感染专业临床药师 复合专家：卞晓岚 上海交通大学附属瑞金医院药剂科主任 主任药师 |
