质子泵抑制剂在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则一、 肝、肾功能减退患者质子泵抑制剂的应用
质子泵抑制剂在人体内经肝脏代谢。肝功能减退时，质子泵抑制剂的选用及剂量调整须要考虑肝功能减退对药物在体内代谢过程的影响，以及质子泵抑制剂及其代谢物发生毒性反应的可能性（见表1- 4 ）。 质子泵抑制剂本身无肾毒性，在人体内主要经肾脏排出。质子泵抑制剂的选用及剂量调整须根据患者肾功能减退程度及质子泵抑制剂在人体内清除途径和比例（见表1- 4 ）。 二、 老年患者质子泵抑制剂的应用各年龄段的老年人胃内酸度与青年人相似，老年人酸相关性疾病可以用质子泵抑制剂治疗。老年人肾功能不全和轻中度肝功能不全者的质子泵抑制剂药代动力学与青年人相似，无需调整剂量；但严重肝功能不全者，最大曲线下面积（AUCmax）值为肝功能正常者的2~3倍，血浆半衰期明显延长，应用质子泵抑制剂应相应减量（见表1- 4 ）。 三、 儿童患者质子泵抑制剂的应用儿童处于生长发育阶段，肝脏、肾脏的发育尚不完全，大多数药物在儿童体内的药动学特点与成人相比有明显差异。目前儿童使用质子泵抑制剂的临床应用经验有限（见表1- 4 ）且儿童剂型较少，主要用于小儿GERD、消化性溃疡和H.pylori感染的治疗，具体可应用的适应证可参考临床应用指南，根据体重和年龄计算儿童用药的剂量。 四、 妊娠期和哺乳期患者质子泵抑制剂的应用 质子泵抑制剂用于妊娠妇女的临床资料有限。除难治性、严重的GERD外，不推荐妊娠妇女使用质子泵抑制剂。对于治疗酸相关疾病，仅对于在调整生活方式的基础治疗及抗酸剂、H2RA、胃黏膜保护剂治疗效果不佳时，充分评估患者的获益和风险后，方予以考虑使用质子泵抑制剂。在妊娠前1个月以及妊娠的第1~3个月避免使用任何质子泵抑制剂。质子泵抑制剂的妊娠期用药推荐（见表1- 4）。
关于质子泵抑制剂用于哺乳期女性的临床研究较少，胎儿的风险不能被除外，不推荐哺乳期妇女使用。如必须使用，大部分质子泵抑制剂服药期间应暂停哺乳。
第二部分 质子泵抑制剂临床应用管理制度一、医疗机构制订质子泵抑制剂合理使用管理规定各医疗机构药事管理与药物治疗委员会负责院内“质子泵抑制剂合理使用管理规定”的制订。该规定应遵循使用合理、管理规范、可操作性强的原则。 二、质子泵抑制剂药品品种遴选结合临床的需求特点，并参照“国家基本药物目录”“国家医保目录”等，制订本医疗机构质子泵抑制剂药物供应目录和处方集。充分考虑药品的有效性、安全性、经济性和使用方便，优先选择通过仿制药一致性评价的药品、国家基本药物、国家集中采购药品或者原研药品。 三、质子泵抑制剂临床管理措施（一）临床科室是临床合理用药执行和实施的主要部门。 （二）宣传和教育临床医生在用药过程中严格掌握用药适应证，选择适宜的质子泵抑制剂品种、给药途径、剂量和疗程。 （三）以下情形应在病程记录中记载应用原因: 1. 超说明书适应症； 2. 连续应用质子泵抑制剂超过说明书规定天数； 3. 应用质子泵抑制剂剂量超过说明书规定剂量； 4. 患者已经开始进食或可以耐受经口服肠内营养制剂，仍继续使用静脉用质子泵抑制剂； 5. 联合或交替应用质子泵抑制剂和H2RA； 6. 手术前需要应用静脉用质子泵抑制剂预防应激性溃疡≥2天。 四、质子泵抑制剂药事监管医疗机构应当加强对质子泵抑制剂临床应用科学化管理，具体体现在以下几个方面： （一）有关质子泵抑制剂临床应用指导原则、临床诊疗指南等相关信息的发布。对处方者提供实时更新的循证药品信息。 （二）医疗机构应对临床医生和药师进行质子泵抑制剂合理应用与管理的培训与考核。 （三）药师应遵循《医疗机构处方审核规范》，严格参照本指导原则审核处方，对医师在诊疗活动中为患者开具的处方，进行合法性、规范性和适宜性审核，并作出是否同意调配发药决定。 （四）开展质子泵抑制剂药物处方点评工作，对处方审核的数量、质量、效率和效果进行点评，至少包括处方审核率、处方干预率、处方合理率。 （五）对临床应用不合理、次均费用占比或药品使用数量异常增长的品种进行重点监控。 第三部分 常用质子泵抑制剂的适应证和注意事项
质子泵抑制剂通过特异性地作用于胃壁细胞内管泡膜上的H+/K+-ATP酶，与质子泵不可逆地结合使其失去活性，抑制基础胃酸的分泌及组胺、乙酰胆碱、胃泌素、进食等多种刺激引起的酸分泌。质子泵抑制剂对食物刺激引起的壁细胞泌酸抑制作用最有效，长时间禁食后壁细胞中H+/K+-ATP酶最多，故质子泵抑制剂应在早餐前30~60分钟服用，推荐起始使用质子泵抑制剂的标准剂量（见表3- 1）。
使用质子泵抑制剂超过6个月的患者，应逐渐减量至停药。对于接受标准剂量或较大剂量质子泵抑制剂的患者，每周减少50%的剂量；对于接受一日2次方案的患者，初次减量时可改为早餐前给药1次直到减至该药的最低剂量；使用最低剂量治疗1周后，即可停药。 以下为临床常用质子泵抑制剂的适应证及合理用药要点，信息参考原研药的药品说明书及临床诊疗指南。国内其他同类药品的信息以说明书为准。 通用名：奥美拉唑 制剂与规格：片剂：10 mg，20 mg；胶囊：10 mg，20 mg，40 mg；注射剂：20 mg，40 mg，60 mg 适应证： (一) 口服： 1.十二指肠溃疡、胃溃疡和反流性食管炎； 2.与抗生素联合用药，治疗H.pylori引起的十二指肠溃疡； 3.NSAIDs相关的消化性溃疡或十二指肠糜烂； 4.预防NSAIDs引起的消化性溃疡、胃十二指肠糜烂或消化不良症状； 5.慢性复发性消化溃疡和反流性食管炎的长期治疗； 6.GERD的烧心感和反流的对症治疗； 7.溃疡样症状的对症治疗及酸相关性消化不良； 8.卓-艾综合征。 (二) 注射剂： 1.消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血； 2.应激状态时并发的急性胃黏膜损害、非甾体类抗炎药引起的急性胃黏膜损伤； 3.预防重症疾病（如脑出血、严重创伤等）应激状态及胃手术后引起的上消化道出血等； 4.作为当口服疗法不适用时下列病症的替代疗法：十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎及卓-艾综合征。 合理用药要点： (一) 口服： 肠溶片必须整片吞服，至少用半杯液体（≥50 mL）送服。药片不可咀嚼或压碎，可将其分散于水或微酸液体中（如果汁），分散液必须在30分钟内服用。 (二) 注射剂： 1.卓-艾综合征患者推荐静脉注射60 mg作为起始剂量，每日1次。当每日剂量超过60 mg时分两次给予； 2.注射用奥美拉唑钠（仅供静脉注射）临用前将10 mL专用溶媒注入冻干粉小瓶内，禁止用其它溶媒溶解配制后应缓慢注射至少2.5分钟，最大速率每分钟4 mL； 3.注射用奥美拉唑钠（仅供静脉滴注）粉针剂应溶于100 mL 0.9%氯化钠注射液或100 mL 5%葡萄糖注射液中，应至少在20～30分钟或更长时间内静脉滴注。禁止用其他溶剂或药物溶解和稀释； 4.注射用奥美拉唑钠（仅供静脉注射）溶解后必须在4h内使用。注射用奥美拉唑钠（仅供静脉滴注）溶于5%葡萄糖注射液后应在6小时内使用；溶于0.9%氯化钠注射液后可在12小时内使用。
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