三、辨证 （一）辨症状 肛门直肠疾病常见的症状有便血、肿痛、脱垂、流脓、便秘、小便不解、分泌物等。由于病因不同，表现的症状及轻重程度也有别。 1．便血 便血是内痔、肛裂、直肠息肉、直肠癌的共有症状。血不与大便相混，点滴而下，或一线如箭，出血较多且无疼痛者多为内痔；便血少，血附大便表面，或便纸印血，且肛门疼痛者，多为肛裂；儿童大便带血，色鲜红，大便次数和性质无明显改变者，多为直肠息肉；血与粘液相混，其色晦暗，肛门有重坠感或便意频繁者，多为直肠癌。若血色鲜红，血出如箭，并伴口渴、便秘、尿赤、舌红、脉数等症者，多属风热肠燥；便血色淡，伴有面色无华、心悸、神疲、乏力、舌淡、脉沉细等症者，多属血虚肠燥；便血色晦暗挟粘液，常伴口干不欲饮、大便溏薄、小便短赤、舌红苔黄腻、脉濡数者，多为大肠湿热。 2．肿痛 常见于肛门直肠周围脓肿、痔核嵌顿、外痔水肿、血栓外痔等病变。肿胀高突，疼痛剧烈，多为湿热毒盛；如按之应指，多为肛痈酿脓；外痔突发肿痛，其色紫暗者，多为血栓外痔；肿势平塌，发展缓慢，疼痛较轻，伴全身潮热盗汗，舌红少苔，脉细数者，多为痨性。（结核性）肛周脓肿。 3．脱垂 是Ⅱ、Ⅲ期内痔及直肠息肉、直肠脱垂的常见症状。内痔脱出时，脱出物多呈草莓状，其色暗红，或紫暗；直肠息肉脱出时，肿物呈圆形带蒂；直肠脱垂时脱出物呈圆柱形或圆锥形。脱垂而不易回纳者，多因气血亏虚、中气下陷所致；内痔脱出，不能还纳，肿痛较甚，多为湿热下迫所致；若复染毒，则可出现肿物糜烂坏死。 4．流脓 常见于肛周脓肿或肛瘘。脓出黄稠者多为湿热壅盛，属实证。脓出稀薄不畅，或挟败絮样物者，多为阴虚湿热，属虚证或虚实夹杂证。 5．便秘 是肛裂、痔、肛周脓肿等疾病的常见症状。临床需结合其他症状进行辨证，如便秘时大便带血者多为肛裂，便秘并肛周红肿热痛者多为肛周脓肿，便秘且便时滴较多鲜血者多为内痔。 6．分泌物 是指肛内或肛门周围有液体溢出。常见于内痔脱出、直肠脱垂、肛瘘等。分泌物的出现多为湿热下注或热毒蕴结所致。 （二）辨部位 不同的肛肠疾病各有其好发部位，了解这些情况有助于正确诊断和治疗肛肠疾病。 内痔好发于齿线上3、7、11点处；赘皮外痔多发于肛缘6、12点处；肛裂好发于肛管6、12点处；血栓外痔好发于3、9点处；肛瘘外口在3、9点前面。 四、病因病机 肛门直肠疾病常见的发病因素有风、湿、热、燥、气虚、血虚等。现将其致病特点分述如下： （一）风 风邪可引起下血。下血多属内风，乃热极而生风。风性善行而数变，风热为患，损伤肠络，血不循经而外溢向下，故引起便血，其色泽较鲜红，下血较急或呈喷射状。 （二）湿 湿有内外之分，外湿多因久居潮湿之地，内湿多因饮食不节，损伤脾胃，运化失司所致。湿性重着，常先伤于下，故肛门病中，因湿而发病者较多。湿与热结，蕴于肛门，经络阻塞，气血凝滞，热胜肉腐，易形成肛痈；湿热注于大肠，气血凝滞，易发为直肠息肉，本有痔疮，复感湿热之邪，可引起痔核肿痛。 （三）热 凡热积肠道，耗伤津液，热结肠燥则大便秘结；大便努挣，则肛门撕裂，导致肛裂；热盛迫血妄行，则便血，或发生血栓外痔；热与湿结，蕴于肛门导致肛痈。 （四）燥 导致肛门直肠疾病者多为内燥。常因过食辛辣、炙博之晶，燥热内生，耗伤津液，肠失濡润，则大便秘结，便时努挣，则易擦破痔核或肛门引起内痔出血或肛裂出血和复发。 （五）气虚 气虚是肛门直肠疾病的常见病因。禀赋不足，素体气虚；或脾失健运，中气不足；或妇女生育过多，耗伤气血；或慢性病人，气血亏虚，或年老体弱，气血衰退，中气亏虚，摄纳无权，中气下陷，；引起直肠脱垂，或痔核脱出不收；气虚则行血无力，气血瘀滞，加之便时久蹲，则气血更加瘀滞不行，经脉横解，发为内外痔。 （六）血虚 血虚则生燥，燥邪内生，肠失潘润则便秘；血虚则新肉难生，故肛痿久不愈合，或术后伤口新肉生长缓慢。 以上病因既可单独致病，亦可合并致病，或互为因果，使病情复杂化。因此，审证求因时要全面分析。 五、治疗 肛门直肠疾病的治疗以外治为主，内治为辅，但宜内外结合，尽量达到彻底根治、防止复发的目的。 （一）内治 1．清热凉血 适用于风热肠燥便血，或血栓外痔初起。方用凉血地黄汤或槐角丸加减。 2．清热利湿 适用于肛周脓肿实证，或痔核嵌顿，外痔肿痛，或肛瘘。方用草藓渗湿汤或龙胆泻肝汤加减。 3．清热解毒 适用于肛周脓肿实证，外痔肿痛。方用黄连解毒汤或龙胆泻肝汤加减。 4．清热通腑 适用于热结肠燥之便秘。方用大承气汤或麻仁丸加减。 5．生津润燥 适用于血虚津亏之便秘。方用润肠汤或麻仁丸加减。 6．补中益气 适用于少儿或年老体弱之直肠脱垂、痔核脱出。方用补中益气汤加减。 7．补益气血 适用于素体虚弱、气血亏虚之疾病后期或术后。方用八珍汤加减。 （二）外治 外治适用于痔核脱出，二、三期内痔，外痔，肛痿，肛周脓肿，陈旧性肛裂等。 1．熏洗法 以药物加水煮沸或散剂用开水冲泡先熏后洗，或用毛巾蘸药汁湿敷患处。常用药物有芒硝（消肿止痛）、l／5000高锰酸钾溶液（术后泡洗）、五倍子扬（收敛止血）、苦参汤（除湿杀虫止痒）。 2．敷药法 将药物（药膏）敷于患处，一般于每日大便后，先熏洗再敷药。常用药物有金黄膏（清热解毒消肿）、马应龙痔疮膏（解毒消肿止痛）、生肌玉红膏、九华膏（生肌收口）。 3．手术 手术是肛门直肠疾病的主要治疗方法，如内痔、息肉的结扎法，外痔的切除术，肛瘘的切除、挂线疗法，脱肛的注射疗法，肛裂的切除术，扩肛术等。各种治疗方法操作详见有关疾病。 六、肛门直肠疾病手术常见并发症的处理 肛门直肠疾病手术后常见并发症有疼痛、出血、尿潴留、肛缘水肿、便秘、发热等。 （一）疼痛 1．一般内服颅通定60mg，或杜冷丁50一l00mg肌注。 2．2％的普鲁卡因加适量肾上腺素，封闭中穋穴或下穋穴，每次左右两穴各5ml。 （二）出血 肛门直肠术后出血有原发性出血和继发性出血两种，原发性出血发生在术后24小时内，多由手术过度创伤，止血不彻底，或结扎线滑脱所致。继发性出血一般发生在术后5—15天，多因痔核坏死脱落期间，大便努挣，痔核残端较大血管出血所致。 少量出血如便纸印血或少量渗血，不需特殊处理；如果病人在排便时诽出全是鲜血或血块，或患者衣裤被鲜血渗透或伴头晕、冷汗、心慌，甚至昏厥时，应立即采取紧急措施进行处理。 1．全身处理 宜快速输血输液，补充血容量，或抗休克治疗，静脉给止血药。 2．局部治疗 宜在局麻下清除肠道积血，寻找出血点，如出血点难以明确，可以用凡士林纱条卷于硬质橡皮管之上，长约10em，直径2—3em，塞于肛内。亦可用气囊袋插入肛内充气压迫止血。 （三）尿潴留 肛门直肠手术后出现尿潴留的常见原因有手术创伤，麻药用量太大，疼痛，伤口敷料填塞太多，精神紧张等。出现尿潴留先应做好病人的思想工作，消除紧张心理，适当改变体位或环境；或用热毛巾敷膀胱区；或针刺中极、关元、气海等穴；或适当放松伤口填塞敷料。 以上方法无效时宜行导尿术。 （四）肛门水肿 肛门水肿主要由于手术的刺激，使局部充血水肿所致，也可因局部感染而引起的炎性水肿所致。宜用芒硝溶液或33％的硫酸镁溶液湿敷，全身配合使用抗生素。 （五）发烧 术后体温均可升高，若不超过38℃，为手术创伤所致的吸收热，可自行消退，不必处理。如果体温超过38℃，且多日不退，宜口服清热解毒中药，或配合使用抗生素抗感染。 （六）便峦 可服用香蕉、蜂蜜、麻仁丸、果导片等。也可用温盐水灌肠。 七、肛门直肠疾病的预防 （一）保持大便通畅，不要久忍大便，临厕时不宜久蹲努挣。 （二）少食辛辣刺激食物，多吃蔬菜水果，以助大便通畅。 （三）保持肛门清洁卫生，经常用冷水洗浴，便纸宜柔软。 （四）加强体育锻炼，促进全身血液流畅，每天坚持做提肛运动。 （五）及时治疗与肛门有关的疾病，如肠炎、痢疾、便秘等。 附：腰俞麻醉（低位骶管麻醉） 腰俞麻醉是将药物由骶裂孔穿刺注入骶管内进行麻醉，实际上是一种低位的硬脊膜外麻醉。因进针处相当于腰俞穴的部位，故常称腰俞麻醉。 （一）适应证 肛门直肠的各种手术，特别是较复杂的手术，局部浸润麻醉效果不理想时，如复杂性肛痿、肛周脓肿、内外痔手术，肛门括约肌修补术，直肠固定术。 （二）禁忌证 骶尾骨畸形，腰俞穴局部感染。 （三）常用药物 2％的普鲁卡因，或1％～2％利多卡因10—30ml。如手术时间较长，可酌情加入0．1％肾上腺素（每lOOmL局麻药加4—6滴肾上腺素液）。 （四）操作方法 患者取侧卧位，届曲双腿，尽量暴露腰骶部，寻找腰俞穴（骶裂孔）。其解剖标志是第4骶骨棘突和左右两骶骨角，三点构成一个三角形即骶裂孔的位置，也可先摸清尾骨尖，然后循此直线向上约4cm，有一三角形凹陷，两旁有骨隆起（即骶骨角），二个骨隆起之间即为骶裂孔。骶裂孔表面覆盖皮肤和韧带，肥胖者标志不易摸清。局部常规消毒铺巾，术者带无菌手套，摸清骶裂孔位置，垂直进针，针通过骶尾韧带后即有落空感，抽吸无回血，推药阻力不大，证实位置准确，可缓缓推药15—30ral，待3—5分钟后即发挥麻醉效果，一般可维持1．5小时。如果加用肾上腺素，可维持2小时左右。 （五）注意事项 先做普鲁卡因皮试；拄射麻药时速度不宜过快；针口斜面应向尾骨尖，使药液扩散范围尽量小，并增强麻醉效果；注射麻药时，应抽吸无回血方可推药；如遇麻醉药毒性反应，如心慌、头晕、头痛、视物模糊等，即令患者平卧数分钟，症状即可消失；病情严重时肌注苯巴比妥钠0．1g，或静脉注射50％葡萄糖40—60mL。 |
