消化系统肿瘤用药 一、索拉非尼Sorafenib 制剂与规格：片剂：200mg 适应证：治疗无法手术或远处转移的肝细胞癌。 合理用药要点： 1.用药期间最常见的不良反应有手足皮肤反应、腹泻、乏力、脱发、感染、皮疹。皮疹和手足皮肤反应通常多为NCICTCAE 1～2 级，且多于开始服用索拉非尼后的6 周内出现。对皮肤毒性反应的处理包括局部用药以减轻症状，暂停用药或/和对索拉非尼调整剂量。对于皮肤毒性严重或反应持久的患者需要永久停用索拉非尼。 2.推荐剂量为400mg/次，每天两次，口服，空腹或伴低脂、中脂饮食服用，必须整片吞服。对疑似不良反应的处理包括暂停或减少用量，如需减少剂量，索拉非尼的剂量减为400mg/次，每天一次，口服。 3.与通过UGT1A1 途径代谢/清除的药物（如伊立替康、多西他赛）联合应用时需谨慎。与华法林联合使用时应定期检测INR
值。 4.育龄妇女在治疗期间应注意避孕。应告知育龄妇女患者，药物对胎儿可能产生的危害，包括严重畸形（致畸性），发育障碍和胎儿死亡（胚胎毒性）。孕期应避免应用索拉非尼。只有治疗收益超过对胎儿产生的可能危害时，才能应用于妊娠妇女。 5.目前缺乏在晚期肝细胞癌患者中索拉非尼与介入治疗如肝动脉栓塞化疗（TACE）比较的随机对照临床研究数据，因此尚不能明确本品相对介入治疗的优劣，也不能明确对既往接受过介入治疗后患者使用索拉非尼是否有益。 6.TACTICS 研究（NCT01217034）首次证实TACE 联合索拉非尼较TACE 组获益更佳。 7.尚未确定索拉非尼在18 岁以下儿童和青少年患者的安全性和有效性。如经医师评估使用本品预期获益大于风险，推荐剂量为从80～120mg/次开始，每天两次，口服。 二、瑞戈非尼Regorafenib 制剂与规格：片剂：40mg 适应证： 1.既往接受过索拉非尼治疗的肝细胞癌患者。 2.既往接受过伊马替尼及舒尼替尼治疗的局部晚期的、无法手术切除的或转移性胃肠间质瘤患者。 3.既往接受过氟尿嘧啶、奥沙利铂和伊立替康为基础的化疗，以及既往接受过或不适合接受抗VEGF 治疗、抗EGFR治疗（RAS 野生型）的转移性结直肠癌患者。 合理用药要点： 1.用药前无需进行基因检测。 2.药品说明书推荐剂量为160mg/次，每天一次，口服，建议在低脂早餐（脂肪含量30%）后随水整片吞服，用药3周停药1 周。基于个人的安全及耐受性考虑，可能需要中断或降低剂量，也可以考虑采用80～120mg/次起始剂量逐渐递增，每天一次，连续服药。必须整片吞服，如果漏服或呕吐同一天内不得补服。 3.亚洲人群最常见不良反应为手足皮肤反应、肝功能损伤（高胆红素血症、ALT 升高、AST 升高）和高血压，同时，还要注意疼痛、乏力、腹泻、食欲下降及进食减少等不良反应；最严重的不良反应为重度肝功能损伤、出血、胃肠道穿孔及感染。 4.对瑞戈非尼任一活性物质或辅料有超敏反应的患者禁用。 5.避免联合使用CYP3A4 强效诱导剂或抑制剂，瑞戈非尼及其活性代谢物为UGT1A1 和UGT1A9 抑制剂，联合使用伊立替康，可能增加伊立替康活性代谢物SN-38 的全身暴露量。 6.建议在开始瑞戈非尼治疗之前进行肝功能检查（ALT、AST 及胆红素），并在治疗开始的2 月内严密监测肝功能（至少两周一次）。 三、仑伐替尼Lenvatinib 制剂与规格：胶囊：4mg、10mg 适应证：既往未接受过全身系统治疗的不可切除的肝细胞癌患者。 合理用药要点： 1.用药期间最常见的不良反应有高血压、疲乏、腹泻、食欲下降、体重降低、关节痛/肌痛、腹痛、掌跖红肿综合征、蛋白尿、出血事件、发音困难、甲状腺功能减退、恶心，严重的不良反应包括肝衰竭、脑出血、呼吸衰竭。 2.治疗之前，控制高血压症状，出现3 级高血压应暂停用药，如果出现严重、威胁生命的高血压则终止治疗。 3.与甲状腺癌和肾癌不同，仑伐替尼在肝癌的药代动力学在临床上受到体重的显著影响：对于体重＜60kg 的患者，推荐剂量为8mg/次，每天一次，口服；对于体重＞60kg 的患者，推荐剂量为12mg/次，每天一次，口服。 4.仑伐替尼应在每天固定时间服用，空腹或与食物同服均可。如果患者遗漏一次用药且无法在12 小时内服用，无需补服，应按常规用药时间进行下一次服药。切记不可一次服用两倍剂量，以免引起毒性反应。 四、多纳非尼Donafenib 制剂与规格：片剂：100mg 适应证：既往未接受过全身系统性治疗的不可切除肝细胞癌患者。 合理用药要点： 1.用药期间最常见的不良反应有手足皮肤反应、腹泻、血小板减少症、高血压、AST 升高、脱发、皮疹和蛋白尿。服用多纳非尼的患者高血压的发生率会增加，对于已知患有高血压的患者,在接受本品治疗之前,血压应得到良好控制。在本品治疗期间,应定期进行血压监测,处于正常范围外的任何血压必须严密监测。当给予了最佳降压疗法后高血压仍为3 级及以上时,必须对本品调整剂量。出现危及生命的高血压（恶性高血压、神经功能障碍或高血压危象）,应马上停用本品并采取干预措施。 2.为预防出血,建议对需要接受大手术的患者暂停用药。对于大手术后何时重新使用本品的临床经验有限,因此应根据患者的伤口愈合程度,由临床医师判断是否重新开始给药。 3.推荐剂量为200mg/次，每天两次，空腹口服，以温开水吞服。建议每天同一时间服药，如果漏服药物，无需补服，应按常规用药时间进行下一次服药。 4.体外研究提示，多纳非尼主要通过CYP3A4 和UGTIA9代谢，此外CYP1B1、CYP2C8、CYP2C9、CYP2C19、CYP2D6
和CYP3A5 也部分参与多纳非尼的代谢。联合使用相关代谢酶的抑制剂或诱导剂时应当谨慎。 |
