十四、泊马度胺Pomalidomide 制剂与规格：胶囊：1mg、4mg 适应证：复发难治性多发性骨髓瘤：泊马度胺与地塞米松联合使用，适用于既往接受过至少两种治疗（包括来那度胺和一种蛋白酶体抑制剂），且在最后一次治疗期间或治疗结束后60 天内出现疾病进展的成年多发性骨髓瘤患者。 合理用药要点： 1.药物具有骨髓抑制作用，应用后需要监测患者血常规。 2.对于适合接受自体干细胞移植的病人，移植前建议接受不要超过4 个疗程含有泊马度胺的治疗。 3.硼替佐米与泊马度胺具有协同作用。 4.对于需要透析的重度肾功能损伤患者，推荐的起始剂量是3mg/d（降低25%）。在接受血液透析的当天，应在完成透析之后服用泊马度胺。其他肾功能损伤患者无需调整剂量。 5.对于轻中度肝功能损伤患者（Child-Pugh
A 级或B 级），推荐起始剂量是3mg/d（降低25%）。对于重度肝功能损伤患者（Child-Pugh C 级），推荐给药剂量是2mg/d（降低50%）。 6.泊马度胺常见不良反应（＞30%）包括疲劳乏力、中性粒细胞减少症、贫血、便秘、恶心、腹泻、呼吸困难、上呼吸道感染、背痛和发热。 7.对于接受泊马度胺治疗的多发性骨髓瘤患者，治疗期间有发生深静脉血栓和肺栓塞的风险。对于有已知风险因素（包括血栓史）的病人，发生静脉和动脉血栓栓塞事件的风险更高。推荐进行血栓的预防治疗，应基于对患者潜在风险因素的评估选择治疗方案。 8.可能会有胚胎-生殖毒性，使用期间建议避孕。有生育能力的女性避孕必须从使用本品治疗前4 周开始、治疗期间、暂停治疗期间持续避孕，并持续至完成治疗后4 周；男性患者在服用本品期间及停用本品4 周内采取避孕措施。 9.与CYP1A2 强效抑制剂联合使用（环丙沙星、氟伏沙明），考虑其他替代疗法。如无法避免与CYP1A2 强效抑制剂联合使用，则起始剂量应减少至2mg。 ※10.卡波西肉瘤（美国已批准的适应证）。 ※11.泊马度胺联合硼替佐米以及地塞米松治疗复发难治性多发性骨髓瘤：泊马度胺与硼替佐米、地塞米松联合使用，适用于既往已接受至少一种治疗方案（包括来那度胺）的多发性骨髓瘤成人患者（欧洲已批准的适应证）。 ※12.轻链淀粉样变性：有Ⅰ～Ⅱ期临床研究数据，并被轻链淀粉样变性2024V1 版NCCN 指南推荐（2A）。 ※13.原发性中枢神经系统淋巴瘤：有Ⅰ期临床研究数据，并被原发性中枢神经系统淋巴瘤2023 版NCCN 指南推荐（2A）。 十五、达雷妥尤单抗Daratumumab 制剂与规格：注射剂：100mg（5ml）/瓶、400mg（20ml）/瓶；皮下注射制剂：1800mg（15ml）/瓶 适应证： 1.单药治疗复发和难治性多发性骨髓瘤成年患者，患者既往接受过包括蛋白酶体抑制剂和免疫调节剂的治疗且最后一次治疗时出现疾病进展。 2.与来那度胺和地塞米松联合使用或与硼替佐米和地塞米松联合使用治疗既往至少接受过一线治疗的多发性骨髓瘤成年患者。 3.与来那度胺和地塞米松联合用药或与硼替佐米、美法仑和强的松联合用药治疗不适合自体干细胞移植的新诊断的多发性骨髓瘤成年患者。 合理用药要点： 1.即刻输注相关反应的处理：达雷妥尤单抗是一种生物制剂，作为一种外源性蛋白与其他靶向性单抗一样，有输注相关反应。输注相关反应主要表现为鼻塞、咳嗽、咽喉部刺激感、寒战、恶心和呕吐，严重的输注相关反应表现为支气管痉挛、呼吸困难、喉头水肿、肺水肿和高血压。输注达雷妥尤单抗时应严格遵守规定的输注速率以降低输注相关反应的发生风险。对于任何等级/严重程度的输注相关反应，应立即中断本品输注并对症治疗。达雷妥尤单抗首次输注后所有级别的输注相关反应约为46%，发生输注相关反应的中位时间为1.5 小时，由于反应引起的输注中断发生率为35%。输注中断后达雷妥尤单抗可在室温下保存15 小时（包括输注时间）。发生1～2 级（轻中度）输注相关反应的症状消退后，可以考虑重新开始输注，但是速率不得大于发生输注相关反应时输注速率的一半。如果患者未发生任何进一步的输注相关反应症状，可以继续递增输注速率，增量和间隔视临床情况而定，直至最大速率200ml/h。发生3 级（重度）输注相关反应的症状消退后，可以考虑重新开始输注，但是速率不得大于发生输注相关反应时输注速率的一半。如果患者没有出现其他症状，可以重新开始递增输注速率，增量和间隔视临床情况而定。如果再次发生3 级症状，应重复上述步骤。第3 次发生≥3 级输注相关反应时，应永久停用。发生4 级（危及生命）输注相关反应，应永久停用。每次输注本品前1～3 小时给予所有患者以下输注前用药，可以降低输注相关反应风险：（1）糖皮质激素（长效或中效）：静脉输注100mg 甲泼尼龙或等效药物。在第2 次输注后，可以减少糖皮质激素剂量（口服或静脉内给予甲泼尼龙60mg）。（2）退热剂（口服对乙酰氨基酚650～1000mg）。（3）H1受体拮抗剂（口服或静脉内给予苯海拉明25～50mg 或等效药物）。 2.迟发性输注相关反应：表现为延迟发热。可在每次输注本品后2 天（从输注后次日开始）每天给予口服糖皮质激素（20mg 甲泼尼龙或等效剂量的糖皮质激素，视当地标准而定）降低迟发性输注相关反应的风险。另外，对于患有慢性阻塞性肺疾病病史的患者，应考虑使用包括短效和长效支气管扩张剂以及吸入性糖皮质激素在内的输注后用药。在前四次输注之后，如果患者没有发生重大输注相关反应，则可以由医师自行决定停用这些吸入性输注后药物。 3.对血型判定的影响以及输血策略：达雷妥尤单抗可以与红细胞膜表面低水平表达的CD38 抗原结合，造成交叉配血过程中的间接抗人球蛋白试验假阳性，干扰配血，这种假阳性可能持续到末次输注达雷妥尤单抗后6 个月。应在患者开始达雷妥尤单抗治疗前完成血型判定并进行抗体筛查。在计划输血的情况下，应通知输血中心这一间接抗球蛋白试验的干扰因素。应用二硫苏糖醇处理待检患者红细胞是处理方法之一。红细胞基因分型不受达雷妥尤单抗的影响，可以随时进行。 4.达雷妥尤单抗有骨髓抑制，应用后需要注意血常规的监测。 5.达雷妥尤单抗可能会引起带状疱疹感染风险增加，约4%的患者报告了带状疱疹再激活。无论单药使用还是与其他任意方案联合使用，都推荐使用抗病毒预防性治疗来预防带状疱疹病毒再激活。 6.在伴有肝肾功能损伤患者中无需调整达雷妥尤单抗剂量。 7.在接受本品治疗的患者中，有乙肝病毒再激活的风险。在使用达雷妥尤单抗治疗前应进行乙肝病毒筛查，乙肝病毒携带者应预防性使用抑制病毒复制的药物及监测病毒载量；在达雷妥尤单抗治疗中，若出现乙肝病毒再激活的患者，应停止使用达雷妥尤单抗及任何联合激素、化疗，并给予适当的治疗。对于乙肝病毒血清学检测结果呈阳性的患者，应在本品治疗期间以及治疗结束后至少6 个月内监测乙肝病毒再激活的临床和实验室指征。 8.其他治疗：达雷妥尤单抗联合地塞米松及硼替佐米用于初诊的系统性轻链型淀粉样变中的Ⅲ期临床试验在进行中，中期分析含达雷妥尤单抗组较对照组血液学缓解率明显增加。达雷妥尤单抗联合其他药物在NCCN 指南已经获批用于难治复发以及初治多发性骨髓瘤患者治疗，还包括达雷妥尤单抗联合硼替佐米、美法仑及醋酸强的松用于老年初治患者，达雷妥尤单抗联合硼替佐米、沙利度胺及地塞米松用于年轻初治患者。 |
