6.在首次接受帕妥珠单抗治疗之前评估LVEF，并在治疗期间予以定期评估（约4 个周期见下表），以确保LVEF 在正常范围内（＞50%）。如果LVEF 下降并未改善，或在后续评估中进一步下降，应考虑停用帕妥珠单抗及曲妥珠单抗。 7.临床研究证实，在HR 阳性、HER2 阳性复发或转移性乳腺癌患者，在其他化疗药物或内分泌药物治疗时，联合帕妥珠单抗和曲妥珠单抗可进一步增加临床获益。 8.帕妥珠单抗尚未确定18 岁以下儿童和青少年患者的安全性和有效性。 表17 左心室功能不全的帕妥珠单抗剂量推荐
*对于接受蒽环类药物化疗的患者，在完成蒽环类药物化疗之后和在首次帕妥珠单抗和曲妥珠单抗之前，LVEF 值需≥50%。 四、拉帕替尼Lapatinib 制剂与规格：片剂：250mg 适应证：拉帕替尼与卡培他滨联合使用，适用于HER2过表达且既往接受过包括蒽环类、紫杉类和曲妥珠单抗治疗的晚期或转移性乳腺癌。 合理用药要点： 1.考虑使用本药的患者需进行组织标本（原发灶或转移灶）的HER2 检测，无论是原发灶还是转移灶，HER2 过表达患者方可应用。 2.仅适用于复发或转移患者，原则上不推荐一线使用，除非是患者有曲妥珠单抗的禁忌证或参加新药临床试验。 3.本品单独使用时1250mg/次，每天一次，口服，第1～21 天连续服用。与卡培他滨联合使用时，拉帕替尼的推荐剂量同上，每天一次，每21 天1 个周期，建议将每天剂量一次性服用，不推荐分次服用。应在餐前至少1 小时，或餐后至少1 小时服用。卡培他滨推荐剂量为2g/（m2•d），分两次口服。间隔约12 小时，连服14 天，休息7 天，21 天为一个周期。卡培他滨应和食物同时服用，或餐后30 分钟内服用。 4.主要不良反应为腹泻和皮疹，腹泻可对症止泻，用药期间避免直接日晒，外出注意防晒。使用本品可发生心脏毒性，主要表现为LVEF 降低，建议治疗前评估LVEF，治疗中定期检测LVEF，若LVEF 下降至正常值下限，或出现2 级或2 级以上与LVEF 下降相关的症状，应停药。若恢复至正常，且患者无症状，可以在停用至少2 周后将本品减量使用（每天1g 与卡培他滨联合使用）。部分病人还可出现肝功能损伤。 5.如果患者漏服了某一天的剂量，第2 天的剂量不要加倍，在下一次服药时间按计划继续服用即可。治疗应当持续直至疾病进展或出现不可耐受的毒性。 6.本品主要经CYP3A4 代谢。服药期间禁食葡萄柚、葡萄柚汁，与CYP3A4 抑制剂或诱导剂联合使用时需谨慎，谨慎与质子泵抑制剂联合使用。 7.也有临床研究证明，拉帕替尼联合其他化疗药物或内分泌治疗药物可使病人临床获益。 五、吡咯替尼Pyrotinib 制剂与规格：片剂：80mg、160mg 适应证： 1.复发或转移性乳腺癌：吡咯替尼联合卡培他滨，适用于治疗HER2 阳性、既往未接受或接受过曲妥珠单抗的复发或转移性乳腺癌患者。使用吡咯替尼前患者应接受过蒽环类或紫杉类化疗。与曲妥珠单抗和多西他赛联合，用于HER2阳性、晚期阶段未接受过抗HER2 治疗的复发或转移性乳腺癌。 2.乳腺癌新辅助治疗（附加条件批准）：与曲妥珠单抗和多西他赛联合，用于HER2 阳性早期或局部晚期乳腺癌患者的新辅助治疗。 3.本品与曲妥珠单抗和多西他赛联合，适用于治疗HER2阳性、晚期阶段未接受过抗HER2 治疗的复发或转移性乳腺癌患者。 合理用药要点： 1.在使用吡咯替尼治疗前，应使用经充分验证的检测方法进行HER2 状态的检测。吡咯替尼仅可用于HER2 阳性的乳腺癌患者。 2.晚期治疗期间只要观察到临床获益，应继续吡咯替尼治疗，直至疾病进展或出现不可耐受的毒性。 3.吡咯替尼推荐剂量为400mg/次，每天一次，餐后30分钟内口服，每天同一时间服药。连续服用，每21 天为一个周期。如果患者漏服某一天的吡咯替尼，无需补服，下一次按计划服药即可。 4.治疗过程中如患者出现不良反应，可通过暂停给药、降低剂量或停止给药进行管理。对于腹泻、皮肤不良反应可首先进行对症治疗并密切观察。一些持续存在的2 级不良反应也可能需要多次暂停用药和/或降低剂量。如暂停给药后受试者仍有临床不可控制（即临床治疗或观察≤14 天后仍存在，出现≥两次）的不良事件，则在暂停后恢复用药时应减少一个水平的剂量，吡咯替尼允许下调最低剂量为240mg。 5.如联合使用CYP3A4 强效诱导剂或抑制剂，应密切监测，结合临床观察考虑是否调整剂量。 6.吡咯替尼主要经肝脏代谢，中重度肝功能损伤的患者不推荐使用。肾功能损伤对吡咯替尼暴露影响非常有限，肾功能损伤患者仍应在医师指导下谨慎使用吡咯替尼。 7.腹泻是临床试验中观察到的最常见的不良反应。治疗期间患者应关注排便性状和频率的变化，发现大便不成形后，尽早开始抗腹泻治疗，可选用洛哌丁胺或蒙脱石散。如出现持续的3 级腹泻、或1～2 级腹泻伴并发症（≥2 级的恶心、呕吐、发热、便血或脱水等）时，患者应立即联系医师并接受治疗上的指导，尽早开始对症治疗。发生腹泻后可根据剂量调整指导原则进行处理。对于治疗期间频繁发生腹泻的患者，应警惕发生严重腹泻的可能。 8.尚未确定吡咯替尼在18 岁以下儿童和青少年患者的安全性和有效性。 9.Ⅲ期临床试验（PHOEBE）数据显示，吡咯替尼联合卡培他滨治疗既往接受过曲妥珠单抗治疗失败，同时接受过蒽环类或紫杉类化疗的HER2 阳性转移性乳腺癌患者，对比拉帕替尼联合卡培他滨可显著延长中位无进展生存期（12.5
个月vs6.8 个月，HR＝0.39，p＜0.0001）。 10.吡咯替尼Ⅲ期临床试验（PHEDRA）数据显示，吡咯替尼联合曲妥珠单抗和多西他赛，较安慰剂联合曲妥珠单抗和多西他赛，
显著提高早期患者的病理完全缓解率（41%vs22%，p＜0.0001）。 | ||||||||||||||||||||||||||||
