六、奈拉替尼Neratinib 制剂与规格：片剂：40mg 适应证：适用于HER2 阳性的早期乳腺癌成年患者，在接受含曲妥珠单抗辅助治疗之后的强化辅助治疗。 合理用药要点： 1.考虑使用本药的患者需进行HER2 检测，HER2 阳性患者方可应用奈拉替尼进行治疗。 2.奈拉替尼的推荐剂量为240mg/次，每天一次，随餐口服，连续用药一年。指导患者在每天大致同一时间服用奈拉替尼，应整片吞服奈拉替尼，不应咀嚼、压碎或掰断药片。如果患者漏服，不得补服漏服的剂量，应指导患者按每天剂量于次日重新服用奈拉替尼。 3.主要不良反应为腹泻。预防性使用止泻药、饮食改变以及适当调整奈拉替尼剂量可降低腹泻发生率和腹泻的严重程度。指导患者于第1 剂奈拉替尼给药时即开始预防性服用止泻药洛哌丁胺，持续用药2 个周期（56 天）。洛哌丁胺的预防性用药方案如下表： 根据临床需要，可以通过暂停用药或降低其用药剂量来控制腹泻，最低奈拉替尼服用剂量为120mg/d。 表18 洛哌丁胺预防性用药方案
4.重度肝功能损伤患者中奈拉替尼起始剂量降低至80mg。对于轻中度肝功能损伤患者，不推荐剂量调整。 5.药物相互作用：（1）质子泵抑制剂（PPI）：避免与奈拉替尼联合使用。（2）H2
受体拮抗剂：在下一剂H2 受体拮抗剂给药前至少2 小时或在H2 受体拮抗剂给药后10 小时服用奈拉替尼。（3）抗酸药：在抗酸药给药3 小时后方可给予奈拉替尼。（4）避免奈拉替尼与CYP3A4 强效或中效诱导剂伴随用药。 6.有临床研究表明，奈拉替尼联合卡培他滨对治疗晚期或转移性乳腺癌可使病人临床获益。 七、恩美曲妥珠单抗Trastuzumab Emtansine 制剂与规格：注射用冻干粉针剂：100mg/瓶、160mg/瓶 适应证： 1.乳腺癌辅助治疗：单药适用于接受了紫杉类联合曲妥珠单抗为基础的新辅助治疗后，仍残存侵袭性病灶的HER2阳性早期乳腺癌患者的辅助治疗。 2.转移性乳腺癌治疗：单药适用于接受了紫杉类和曲妥珠单抗治疗的HER2 阳性、不可切除局部晚期或转移性乳腺癌患者。且患者应具备以下任一情形：既往接受过针对局部晚期或转移性乳腺癌的治疗，或在辅助治疗期间或完成辅助治疗后6 个月内出现疾病复发。 合理用药要点： 1.恩美曲妥珠单抗（T-DM1）与曲妥珠单抗为不同药物，禁止在临床应用中进行替换。 2.接受T-DM1 辅助治疗的患者应符合以下要求：（1）应在有资质的病理实验室通过HER2 检测确认为HER2 阳性。 （2）完成以曲妥珠单抗（H）和紫杉类为基础的新辅助治疗方案。（3）新辅助治疗后的病理评估结果未能达到病理学完全缓解。病理学完全缓解定义为乳腺原发灶无浸润性癌且区域淋巴结阴性，即ypT0/Tis ypN0。新辅助治疗后仅残余乳腺脉管内肿瘤或仅淋巴结内残余ITC 均不能诊断病理学完全缓解。 3.T-DM1 的推荐剂量为3.6mg/kg，每3 周一次（21 天为一个周期），静脉输注。早期乳腺癌患者应接受共14 个周期的治疗，直至疾病进展或出现不可耐受的毒性。晚期乳腺癌应持续接受治疗，直至疾病进展或出现不可耐受的毒性。发生不良反应时应根据说明书及时调整剂量，剂量降低方案如下表。降低剂量后，不应再增加T-DM1 剂量。 表19 恩美曲妥珠单抗剂量降低方案
4.临床实践中要对既往史、体格检查、心电图、超声心动图LVEF 基线评估后，再开始应用T-DM1，使用期间应每3个月监测LVEF。若患者有无症状性心功能不全，监测频率应更高。出现下列情况时：（1）LVEF＜45%应暂停治疗，3 周内重复评估LVEF。如果确认LVEF＜45%，应终止治疗。（2）LVEF 为45%至＜50%，且相对基线下降≥10%，应暂停治疗，并在3 周内重复评估LVEF。如果LVEF 仍为＜50%，并且相对基线未恢复至＜10%，应终止治疗。（3）LVEF 为45%至＜50%，相对基线下降＜10%，可继续治疗，并在3 周内重复评估LVEF。（4）LVEF≥50%，可继续进行治疗。（5）症状性充血性心力衰竭，3～4 级左心室收缩功能障碍或3～4 级心力衰竭，或2 级心力衰竭伴有LVEF＜45%，应终止治疗。 5.建议在每次T-DM1 给药之前监测血小板计数：对于早期乳腺癌患者剂量调整方案：（1）如果计划治疗日时为2～3 级（25～75）×109/L，则应延迟至血小板计数恢复至≤1级（≥75×109/L）后以相同剂量水平进行治疗。如果患者因血小板减少症需延迟两次给药，应考虑降低一个剂量水平进行治疗。（2）如果血小板减少症达到4 级（＜25×109/L），则应延迟至血小板计数恢复至≤1 级（≥75×109/L）后降低一个剂量水平进行治疗。对于晚期乳腺癌患者剂量调整方案：（1）如果血小板减少症达到3 级（25～50）×109/L，则应延迟至血小板计数恢复至≤1 级（≥75×109/L）后以相同剂量水平进行治疗。（2）如果血小板减少症达到4 级（＜25×109/L），则应延迟至血小板计数恢复至≤1 级（≥75×109/L）后降低一个剂量水平进行治疗。（3）对于出现血小板减少症（血小板计数＜100×109/L）的患者和正在接受抗凝治疗的患者，在本品治疗期间，应该对其进行密切监测。（4）绝大多数血小板减少症可以根据说明书进行暂停或减量及停药处理后恢复。经常规升血小板治疗后效果不佳时，应尽早请血液科专科医师会诊，必要时给予针对性的检查如骨髓穿刺、血小板生成素抗体、血小板抗体检测等，明确可能的病因后给予对症处理。（5）在接受T-DM1 治疗后出现的罕见重度持续性血小板减少症（≥3 级且持续时间超过90 天）的患者中，绝大部分接受了rhTPO 治疗，故使用rhTPO 时应注意持续性血小板减少症状况。 6.恩美曲妥珠单抗稀释于250ml 的0.45%氯化钠或0.9%氯化钠中，不得使用5%葡萄糖溶液稀释，其会引起蛋白质聚集，同时也不得与其他药物混合或稀释。如果使用0.9%氯化钠进行输注，则需要0.2/0.22μm 的管内聚醚砜滤器。一旦做好输注准备，则应立即给药。如果不立即使用，输注液可在2～8℃的冰箱中储存长达24 小时。储存期间切勿冷冻或甩动输注袋。 |
