一、概述 （一）定义 心力衰竭（心衰）是一种临床综合征，定义为由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征。其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限）以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。 （二）流行病学 中国心衰注册登记研究对国内132家医院13687例心衰患者数据进行分析，心衰患者住院死亡率为4.1%[1]。国外研究显示,慢性心衰影响全球约2%的成年人口。心衰的患病率与年龄相关， <60岁人群患病率<2%，而≥75岁人群可>10%。此外，于人口的老龄化和对急性心血管疾病的治疗进展，预计在未来20年内,心衰的患病率将增加25%[2]。
（三）分类及诊断标准 依据左心室射血分数（LVEF），将心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）和射血分数中间值的心衰（HFmrEF）， 3种心衰类型的定义见表1。
根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰，在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状和体征的为慢性心衰。慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。 （四）心衰发生、发展的4个阶段
根据心衰的发生、发展过程，分为4个阶段（A.前心力衰竭阶段、B.前临床心力衰竭阶段、C.临床心力衰竭阶段、D.难治性终末期心力衰竭阶段）， 各阶段的定义和患者群见表2。
二、病因和发病机制 （一）病因及诱因 心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段。中国心衰注册登记研究分析结果显示，心衰患者中冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）占49.6%、高血压占50.9%，风湿性心脏病在住院心衰患者中占的比例为8.5%。心衰患者心衰加重的主要诱因为感染（45.9%）、劳累或应激反应（26.0%）及心肌缺血（23.1%）。 （二）病理生理 心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重构。 导致心衰进展的2个关键过程，一是心肌死亡（坏死、凋亡、自噬等）的发生，二是神经内分泌系统的失衡，其中如肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统过度兴奋起主要作用，切断这两个关键过程是有效预防和治疗心衰的基础。
三、诊断、病情评估与转诊 （一）诊断
基层医疗卫生机构作为大多数心衰患者的首诊机构，更应尽早识别心衰。诊断流程见下图1。
注: NT-proBNP N末端B型利钠肽原:BNP B型利钠肽; LVEF左心室射血分数;HFrEF射血分数降低的心力衰竭; HFmrEF射血分数中间值的心力衰竭; HFpEF射血分数保留的心力衰竭 1. 临床表现： （1）危险因素：识别患者是否有心衰的危险因素，病史中是否存在冠心病、心肌梗死、瓣膜心脏病、高血压、心肌病、2型糖尿病、心脏毒性药物、放射线暴露史等。 （2）临床症状：心衰常见的症状为劳力性呼吸困难、夜间阵发呼吸困 难、端坐呼吸、运动耐量降低、疲劳、夜间咳嗽、腹胀、纳差等。病史收集应注意患者原发病的相关症状，如心绞痛、高血压等的相关症状。 （3）体征：心衰主要体征有颈静脉怒张、肺部啰音、第三心音（奔马律）、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿等。 （4）早期识别心衰：原心功能正常或慢性心衰稳定期患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加15～20次/min，可能是左心功能降低或心衰加重的最早期征兆。心衰患者体重增加可能早于显性水肿出现，观察到患者体重短期内明显增加、尿量减少、入量大于出量提示液体潴留。 2. 辅助检查： （1）心电图:心衰患者几乎都存在心电图异常。怀疑存在心律失常或无症状性心肌缺血时应行24h动态心电图。 （2）X线胸片:可提供肺淤血/水肿和心脏增大的信息,但X线胸片正常并不能除外心衰。 （3）生物学标志物:
①血浆利钠肽[B型利钠肽(BNP )或N末端B.型利钠肽原(NT-proBNP )]测定:可用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断。在慢性心衰的临床应用中, BNP/NT-proBNP用于排除心衰诊断价值更高。排除慢性心衰诊断的界值: BNP <35ng/L. NT-proBNP<125ng/L ,在此范围内，心衰诊断的可能性非常小。如果高于上述诊断界值，则需进-步检查,结合临床诊断,組需考弓|起BNP/NT-proBNP升高的非心衰因素8。 ②心肌损伤标志物:心肌肌钙蛋白( cTn )可用于诊断原发病如急性心肌梗死( AMI) , 也可以对心衰患者作进一步的危险分层。 诊断慢性心衰时应考虑年龄和肾功能对NT-proBNP水平的影响。 (4)经胸超声心动图:是评估心衰患者心脏结构和功能的首选方法,可提供房室容量、左右心室收缩和舒张功能、室壁厚度、瓣膜功能和肺动脉高压的信息。超声心动图是目前临床上唯一可判断舒张功能不全的成像技术。HFpEF主
要的心脏结构异常包括左心房容积指数> 34m/m2、左心室质量指数≥115g/m2 (男性)或95g/m2 (女性) ; 主要的心脏舒张功能异常指标包括E/e'≥13、e平均值(室间隔和游离壁) <9cm/s。 (5)心脏核磁共振( CMR) :延迟钆增强( LGE )和T1成像是评估心肌纤维化的首选影像检查。 (6)冠状动脉造影:适用于经药物治疗后仍有心绞痛的患者,合并有症状的室性心律失常或有心脏停搏史的患者,有冠心病危险因素、无创检查提示存在心肌缺血的心衰患者 (7
)心脏CT :适用于低中度可疑冠心病的心衰患者,以排除冠状动脉狭窄。
(8)核素心室造影及核素心肌灌注和/或代谢显像:核素心室造影可评估左心室容量和LVEF。核素心肌灌注和/或代谢显像可以评估心肌缺血和心肌存活情况。 (9)心肺运动试验:可以量化心衰患者的运动能力,指导优化运动处方,鉴别诊断原因不明的呼吸困难。心肺运动试验适用于临床症状稳定2周以上的慢性心衰患者。
(10) 6min步行试验:用于评估患者的运动耐力。6min步行距离< 150m表明为重度心功能不全,150~450m为中度, >450m为轻度心衰。 (11)生命质量评估:较常使用的有明尼苏达心衰生活质量量表和堪萨斯城心肌病患者生活质量表。
（二）判断心衰的程度
纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级按诱发心衰症状的活动程度将心功能的受损状况分为4 级。见表3。
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