慢性心力衰竭基层诊疗指南（2019年）

（三）鉴别诊断 主要需与以下疾病相鉴别：

1. 表现呼吸困难的肺部疾病：

左心衰竭时以呼吸困难为主要表现,应与肺部疾病弓|起的呼吸困难相鉴别。

（1）慢性阻塞性肺疾病也会在夜间发生呼吸困难而憋醒,但常伴有咳痰,痰咳出后呼吸困难缓解,而左心衰竭患者坐位时可减轻呼吸困难。有重度咳嗽和咳痰病史的呼吸困难常是肺源性呼吸困难。

( 2 )呼吸和心血管疾病两者并存时,对支气管扩张剂有效者更支持肺源性呼吸困难,而对强心、利尿及扩血管药有效则支持心衰是呼吸困难的主要原因。

 ( 3 )呼吸困难病因仍难以确定时肺功能测定有所帮助。此外,代谢性酸中毒、过度换气及心脏神经症等,有时也可引起呼吸困难,应注意鉴别。

 2.肺栓塞:

 患者突然发生呼吸困难,可伴胸痛、咳嗽等症状,甚至晕厥、咯血。根据栓子的大小及阻塞的部位不同,临床表现不尽相同。患者多有下肢静脉曲张、卧床等病史,肺血管CT可协助诊断。

3.心包疾病:

 如大量心包积液, 缩窄性心包炎。患者会出现呼吸困难,肝脏肿大,腹水,心包积液时扩大的心浊音界可随体位而变动,心音遥远,有奇脉;缩窄性心包炎心界不大或稍大,有奇脉。心脏超声见心包积液及X线胸片见心包钙化可协助诊断。

 4.血液源性呼吸困难:

 如重症贫血。患者可有劳力性呼吸困难,可伴水肿。贫血患者多有出血或营养不良病史,可见贫血貌,血常规可协助诊断。

（四）转诊建议[11]

1. 基层医疗卫生机构初诊或怀疑心衰需明确病因和治疗方案的心衰患者。

2. 基层医疗卫生机构就诊的慢性稳定性心衰患者病情加重，经常规治疗不能缓解，出现以下情况之一，应及时转诊：

（1）心衰症状、体征加重，如呼吸困难、水肿加重、生命体征不稳定。

（2）BNP等心衰生物标志物水平明显增高。

（3）原有心脏疾病加重。

（4）出现新的疾病，如肺部感染、电解质紊乱、 心律失常、肾功能恶化、血栓栓塞等。

（5）需进一步调整治疗方案；需要有创检查及治疗，包括血运重建、心脏手术、植入心脏复律除颤器（ICD）、心脏再同步化治疗（CRT）等。

3. 诊断明确、病情平稳的心衰患者每半年应由专科医师进行一次全面评估，对治疗方案进行评估和优化。

四、治疗

（一）慢性射血分数降低的心衰（HFrEF）的治疗

慢性HFrEF的治疗流程见图2。

慢性HFrEF的治疗流程见图2。

1. 一般治疗：

（1）去除诱发因素：感染、心律失常、缺血、电解 质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害、过量摄盐、 过 度静脉补液以及应用损害心肌或心功能的药物等。

（2）调整生活方式：限钠（<3g/d）有助于控制 NYHA心功能～级心衰患者的淤血症状和体征。一般不主张严格限制钠摄入和轻度或稳定期心衰患者限钠。轻中度症状患者常规限制液体并无益处，对于严重低钠血症（血钠<130mmol/L）患者，液体摄入量应<2L/d。氧疗可用于急性心衰，对慢性心衰并无指征。综合性情感干预（包括心理疏导）可改善心功能，必要时酌情应用抗焦虑或抗抑郁药物。

2. 药物治疗：

慢性心衰患者治疗的目的是减轻症状和减少致残，提高存活率，改善功能，延缓疾病进展。利尿剂用于减轻症状和改善功能。神经激素抑制剂用于提高存活率和延缓疾病进展。

（1）利尿剂：

慢性HFrEF患者常用利尿剂剂量及用法见表4。

适应证：有液体潴留证据的所有心衰患者均应 给予利尿剂（，C）。

禁忌证：无液体潴留的症状及体征，痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证， 已知对某种利尿剂过敏或者存在不良反应。

应用方法:慢性心衰患者多口服最小有效量利尿剂长期维持。根据患者淤血症状和体征、血压及肾功能选择起始剂量,根据患者对利尿剂的反应调整剂量,体重每天减轻0.5~1.0kg为宜。一旦症状缓解、病情控制,即以最小有效剂量长期维持,并根据液体潴留的情况随时调整剂量。可教会患者根据病情需要(症状、水肿、体重变化)调整剂量。利尿剂开始应用或增加剂量1~2周后,应复查血钾和肾功能。
  有明显液体潴留的患者, 首选襻利尿剂,最常用呋塞米。托拉塞米、布美他尼口服生物利用度更高。噻嗪类利尿剂仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血且肾功能正常的心衰患者。托伐普坦对顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著,推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者。
  注意事项:
  ①电解质丢失:可导致低钾、低镁血症,并可能引|起心衰患者发生严重心律失常。血钾3.0-3.5mmol/L可口服补钾治疗,血钾<3.0mmo/L应口服和静脉结合补钾。低钠血症(血钠<135mmol/L )时应注意区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症。若低钠血症合并容量不足时,可考虑停用利尿剂。
  ②低血压:首先应区分容量不足和心衰恶化,纠正低钠及低血容量水平,若考虑容量不足,应先利尿剂减量;若仍伴有低血压症状,应调整其他扩血管药物(如硝酸酯)的剂量。
  ③肾功能恶化:利尿剂治疗中可出现肾功能损伤(血肌酐、尿素氮升高)，可能的原因包括 :
  a利尿剂不良反应:联合使用襻利尿剂和噻嗪类利尿剂者应停用噻嗪类利尿剂。

b心衰恶化,肾脏低灌注和肾静脉淤血都会导致肾功能损害。

c容量不足。 托伐普坦的不良反应主要是口渴和高钠血症。

d某些肾毒性的药物,如非甾体类抗炎药，会影响利尿剂的药效并 且导致肾功能损害和肾灌注下降,增加血管紧张素转化酶抑制剂( ACEI ) / (血管紧张素I受体拮抗剂ARB )或醛固酮受体拮抗剂引起肾功能恶化的风险。
     ④托伐普坦的不良反应主要是口渴和高钠血症。

（2）HFrEF的心衰患者应用ACEI剂量及用法 见表5。

适应证：所有LVEF值下降的心衰患者，都必须且终生使用，除非有禁忌证或不能耐受（I，A）。

禁忌证：使用ACEI曾发生血管神经性水肿（导致喉头水肿）； 妊娠妇女；双侧肾动脉狭窄。

以下情况慎用：血肌酐>221μmol/L或估算的肾小球滤过率（eGFR）<30ml·min-1·（1.73m2）-1； 血钾>5.0mmol/L； 症状性低血压（收缩压<90mmHg）； 左心室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病）。

应用方法：尽早使用，从小剂量开始，逐渐递增，每隔2周调整一次剂量，直至达到最大耐受剂量或目标剂量。滴定剂量过程需个体化，开始服药和调整剂量后应监测血压、血钾及肾功能。调整到最佳剂量后长期维持，避免突然停药。

注意事项：

①肾功能恶化:如果肌酐升高>30% ,应减量;若升高> 50% ,应停用。
②高钾血症:血钾> 5.5mmol/L ,应停用ACEI。
③低血压:对于症状性低血压，可调整或停用其他有降压作用的药物,必要时暂时减少ACE剂量。
④干咳。
⑤血管神经性水肿:发生血管神经性水肿患者终生禁用ACEI。