（3）ARB：慢性HFrEF的心衰患者应用ARB剂量及用法见表6。
适应证：基本与ACEI相同，推荐用于不能耐受ACEI的HFrEF患者（，A）；对因其他适应证已服用ARB的患者，如随后发生HFrEF，可继续服用ARB（a，A）。 禁忌证： 除极少数可引起血管神经性水肿外，其余同ACEI。 应用方法：从小剂量开始，逐渐增至目标剂量或可耐受的最大剂量。开始应用及调整剂量后1～2周内，应监测血压、肾功能和血钾。 注意事项：包括低血压、肾功能恶化和高钾血 症等，极少数患者也会发生血管神经性水肿。
（4）β受体阻滞剂：
慢性HFrEF患者应用β受体阻滞剂剂量及用法见表7。
适应证：结构性心脏病，伴LVEF下降的无症状心衰患者，无论有无心肌梗死，均可应用。有症状或曾经有症状的NYHA～级、LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者必须终生应用，除非有禁忌证或不能耐受（，A）。 禁忌证：心原性休克、病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞（无心脏起搏器）、心率<50次/min、低血压（收缩压<90mmHg）、支气管哮喘急性发作期。 应用方法：起始剂量须小，每隔2～4周可调整剂量，逐渐达到指南推荐的目标剂量或最大可耐受剂量，并长期使用。静息心率降至60次/min左右 的剂量为β受体阻滞剂应用的目标剂量或最大耐受剂量。滴定的剂量及过程需个体化，要密切观察心率、血压、体重、呼吸困难、淤血的症状及体征。有液体潴留或最近曾有液体潴留的患者，必须同时使用利尿剂。突然停药会导致病情恶化。出现心动过缓（50～60次/min）和血压偏低（收缩压85～90mmHg）的患者可减少剂量；严重心动过缓（<50次/min）、严重低血压（收缩压<85mmHg）和休克患者应停用。 注意事项： ①心衰恶化:容量负荷加重,先增加利尿剂剂量,如无效或病情严重, β受阻滞剂应减量。出现明显乏力时,需排除睡眠呼吸暂停、过度利尿或抑郁等 ,若考虑与受体阻滞剂应用或加量相关,则应减量。 （5）醛固酮受体拮抗剂： 适应证：LVEF≤35%、使用ACEI/ARB/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）和β受体阻滞剂治疗后仍有症状的HFrEF患者（，A）；急性心肌梗死后且LVEF≤40%，有心衰症状或合并糖尿病者（，B）。 禁忌证：肌酐>221μmol/L或 eGFR< 30ml·min-1·（1.73m2）-1。 血钾>5.0mmol/L。
妊娠妇女。 应用方法：螺内酯，初始剂量10～20mg， 1次/d， 至少观察2周后再加量，目标剂量20～40mg， 1次/d。 注意事项：主要是肾功能恶化和高钾血症，使用醛固酮受体拮抗剂治疗后3d和1周应监测血钾和肾功能，前3个月每个月监测1次。螺内酯可引|起男性乳房疼痛或乳房增生症( 10%)，为可逆性,出现时建议停用。 （6）ARNI： 适应证：已用指南推荐剂量或达到ACEI/ARB最大耐受剂量后，收缩压>95mmHg，NYHA心功能～级、仍有症状的HFrEF患者，可用ARNI替代 ACEI/ARB（，B）。 禁忌证：血管神经性水肿病史。 双侧肾动脉重度狭窄。妊娠妇女、哺乳期妇女。 重度肝损害（Child-Pugh分级C级），胆汁性肝硬化和胆汁淤积。 对ARB或ARNI过敏。 以下情况者须慎用：血肌酐>221μmol/L或eGFR<30ml·min-1·（1.73m2）-1。 血钾>5.4mmol/L。
症状性低血压（收缩压<95mmHg）。 应用方法：因为脑啡肽酶抑制剂和ACEI联用可能增加血管神经性水肿的风险，患者由服用 ACEI/ARB转为ARNI前血压需稳定，并停用ACEI36h。需小剂量开始，每2～4周剂量加倍，逐渐滴定至目标剂量。肝损伤、≥75岁患者起始剂量要小。 注意事项：可能出现低血压、肾功能恶化、高钾 血症和血管神经性水肿等不良反应。起始治疗和 剂量调整后应监测血压、肾功能和血钾。 （7）钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂： 最近公布的DAPA-HF研究证实，达格列净10mg， 1次/d，可显著降低HFrEF患者的心衰恶化风险、心血管死亡风险、全因死亡风险，无论是否合并糖尿病。推荐已使用指南推荐剂量ACEI/ARB、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂或达到最大耐受剂量后，NYHA心功能～级、仍有症状的 HFrEF患者，加用达格列净（10mg、1次/d）（，B）， 以进一步降低心血管死亡和心衰恶化风险。 禁忌证：重度肾损害［eGFR低于30ml•min-1•（1.73m2）-1］、终末期肾病或需要透析的患者禁用。 注意事项：应用过程中需注意监测低血压、酮 症酸中毒、急性肾损伤和肾功能损害、尿脓毒症和肾盂肾炎、低血糖、生殖器真菌感染等不良反应。
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