（二）室性心律失常 首先要治疗原发病、心衰及纠正电解质紊乱、酸碱平衡紊乱等诱因。β受体阻滞剂是唯一可减少HFrEF患者猝死的抗心律失常药物。有症状的或持续性室速、室颤患者，推荐植入ICD。对于非持续性、无症状的室性心律失常患者，建议使用β受体阻滞剂。急性心衰患者出现持续性室速或室颤影响血液动力学，首选电复律或电除颤。发生尖端扭转型室速时，静脉应用硫酸镁，建议血钾水平维持在4.5～5.0mmol/L，血镁水平补充至≥2.0mmol/L，通过临时起搏或药物（静脉异丙肾上腺素）使心室率提高至≥70次/min。 （三）有症状的心动过缓及房室传导阻滞 心衰患者起搏治疗的适应证与其他患者相同，但在常规置入起搏器之前，应考虑是否有植入ICD 或CRT/CRT-D的适应证。 （四）冠心病 合并冠心病的慢性心衰患者应进行冠心病二级预防。HFrEF伴心绞痛的患者，首选β受体阻滞剂；若β受体阻滞剂不耐受或达到最大剂量，窦性心律且心率仍≥70次/min可加用伊伐布雷定；有心绞痛症状可考虑加用短效或长效硝酸酯类药物；经优化药物治疗仍有心绞痛的患者应行冠状动脉血运重建。 （五）高血压 高血压合并心衰建议将血压降到<130/80mmHg。 （六）心脏瓣膜病
所有患者都应接受优化的药物治疗。对有症状的瓣膜病伴慢性心衰的患者，有充分的证据表明其可从手术治疗中获益，手术指征见表8。 
（七）糖尿病 糖尿病显著增加缺血性心脏病患者心衰的风险;糖尿病本身也可能弓|起糖尿病心肌病。对心衰合并糖尿病的患者应逐渐、适度控制血糖,目标应个体化(一般糖化血红蛋白水平应<8%)。二甲双胍、胰高糖素样肽-1(GLP1)受体激动剂在心衰患者中可能是安全的降糖药物。研究证实SGLT2抑制剂降低糖尿病合并心血管病或存在心血管病风险的患者的心衰住院风险及心血管疾病死亡率。已知增加心衰风险的药物是噻唑烷二酮类(TZD)和二肽基肽酶IV (DPP-4)抑制剂沙格列汀。但并非所有DPP-4抑制剂都伴有心衰风险增高。磺脲类和胰岛素可能增加心衰的风险,通常作为一线或三线治疗[14]。
(八)贫血与铁缺乏症
贫血在心衰患者中很常见,与心衰的严重程度独立相关,并且与预后差和活动耐力下降有关。对于NYHA心功能Ⅱ-Ⅲ级的HFrEF且铁缺乏(铁蛋白<100μg/L或转铁蛋白饱和度< 20%时铁蛋白为100~300μg/L )的患者,静脉补充铁剂有助于改善活动耐力和生命质量。
(九)肾功能不全
心衰患者住院期间出现的肾功能恶化与心功能恶化相关,也与应用利尿剂或其他损害肾功能的药物(如对比剂、非甾体类抗炎药等)相关。血肌酐>265.2μmol/L(3mg/dl),现有治疗的效果将受到严重影响,且肾毒性增加。血肌酐>442.0umol/L(5mg/dI) ,可出现难治性水肿。严重的肾衰如药物治疗无效时,应作血液透析,尤其是伴低钠血症、酸中毒和难治性水肿的患者。
(十)肺部疾病
怀疑心衰患者存在睡眠呼吸障碍时，需进行睡眠呼吸监测 ,并鉴别阻塞性与中枢性睡眠呼吸暂停。对于伴有心血管疾病的阻塞性睡眠呼吸暂停患者,持续气道正压通气对治疗有益。
六、疾病管理
基层医疗卫生机构医生应具有对心衰高危及疑似患者的识别能力,将超出自身诊疗能力范围的患者转诊至上级医疗机构,接收上级医院转诊的急性心衰恢复期患者、重症心衰病情稳定患者、诊断和治疗方案已明确的新发心衰患者;应参与到心衰患者的多学科治疗管理计划当中,负责病情相对稳定心衰患者的诊疗,为心衰患者提供规范的病情评估与监测、健康教育、随访管理、药物治疗、心脏康复等服务。 (一)心衰的随访管理
1.根据患者情况制定随访频率和内容,心衰住院患者出院后2-3个月内、失代偿期稳定后过渡阶段病情不稳定,需进行药物调整和监测,应适当增加随访频率, 2周1次,病情稳定后改为1-2个月1次。
2.随访内容:
(1)监测症状、NYHA心功能分级、 压、心率、心律、体重、肾功能和电解质。
(2)调整神经内分泌拮抗剂剂量达到最大耐受或目标剂量(见药物治疗)。
(3)利尿剂剂量逐渐过渡为口服最小有效量。
(4)针对病因的药物治疗。
(5)合并症的药物治疗。
(6)评估治疗依从性和不良反应。 (7)必要时行BNP/NT-proBNP、X线胸片、超声心动图、动态心电图等检查。
(8)关注有无焦虑和抑郁。
3.慢性心衰的动态管理内容:需注意,患者如出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低,以及心率增加15~.20次/min ,可能是心衰加重的最早期征兆。观察到患者体重短期内明显增加、尿量减少、入量大于出量提示液体潴留,需要及时调整药物治疗,如加大利尿剂剂量或静脉应用利尿剂,根据患者生命体征调整其他药物的剂量,必要时转专科医院。 (二)预防
1.对心衰危险因素的干预:
(1)高血压:对存在多种心血管疾病危险因素、靶器官损伤或心血管疾病的高血压患者， 血压应控制在130/80 mmHg以下。
(2)血脂异常:对冠心病患者或冠心病高危人群,推荐使用他丁类药物预防心衰。
(3)糖尿病:糖尿病是心衰发生的独立危险因素,近来研究显示SGLT2抑制剂能降低具有心血管高危风险的2型糖尿病患者的死亡率和心衰住院率。
(4)其他危险因素: 对肥胖、糖代谢异常的控制,戒烟和限酒有助于预防或延缓心衰的发生。 (5)检测BNP筛查高危人群:建议检测BNP水k平以筛查心衰高危人群(心衰A期) , 控制危险因素和干预生活方式有助于预防左心室功能障碍或新发心衰。
2.对无症状的左心室收缩功能障碍的干预:
所有无症状的LVEF降低的患者,推荐使用ACEI或ARB和受体阻滞剂预防或延缓心衰发生。血压不达标患者应优化血压控制,预防发展为有症状的心衰。冠心病伴持续缺血表现的患者应尽早行血运重建治疗。 3. 健康教育
主要内容需涵盖心衰的基础知识、症状的监控、药物治疗及依从性、饮食指导和生活方式干预等。见表9[6]。 
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