8．PCSK9抑制剂： PCSK9是肝脏合成的分泌型丝氨酸蛋白酶,可与LDL受体结合并使其降解,从而减少LDL受体对血清LDL-C的清除。PCSK9抑制剂是近年血脂领域的研究热点。通过抑制PCSK9，可阻止LDL受体降解,促进LDL-C的清除。目前已知PCSK9抑制剂具有强大的降胆固醇作用,可降低LDL-C 50%~ 70%[18]。其中FDA批准的alirocumab、 evolocumab研究较多。2017年欧洲心脏病学会( ESC )推荐PCSK9抑制剂可用于:经大剂量强效他汀治疗后LDL-C仍不能达标的极高危心血管患者和FH患者;不能耐受他汀类药物的极高危心血管患者和FH患者[19]。对于HoFH患者, PCSK9抑制剂仍是目前比较有效且安全的方法。 (四)脂蛋白血浆置换 脂蛋白血浆置换是FH，尤其是HoFH患者重 要的辅助治疗措施，可使LDL-C水平降低55％～70％。长期治疗可使皮肤黄色瘤消退。最佳的治疗频率是每周1次，但现多采用每2周进行1次。该治疗措施价格昂贵，耗时及存在感染风险，不良反应包括低血压、腹痛、恶心、低钙血症、缺铁性贫血和过敏性反应，但随着科技与材料的发展，相关不良反应发生率已降低。
七、特殊人群血脂异常的管理 (一)糖尿病 根据心血管疾病危险程度确定LDL-C目标水平。 40岁及以上糖尿病患者血清LDL-C水平应控制在 2.6mmol/L以下，保持HDL-C目标值在1.0mmol/L以上。根据血脂异常特点，首选他汀治疗，如合并高TG伴或不伴低HDL-C者， 可采用他汀与贝特类药物联合应用。 （二）高龄老年人 ≥80岁高龄老年人常常患有多种慢性疾病，需服用多种药物，且大多有不同程度的肝、肾功能减退。对于高龄ASCVD患者，首先考虑继发性高胆固醇血症的可能，老年人中可能与肝脏或肾脏疾病、甲状腺功能减退(老年人中最重要)或使用非典型抗精神病药物有关。 此外，在评估过ASCVD风险、不良反应、药物相互作用、患者身体虚弱情况及偏好之后，开始他汀治疗是合理的。调脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大，应根据治疗效果调整调脂药物剂量并严密监测肝、肾功能和肌酸激酶。现有研究表明，高龄老年高胆固醇血症合并心血管疾病或糖尿病患者可从调脂治疗中获益。 （三）家族性高胆固醇血症(FH) 临床特征主要为血清LDL-C水平明显升高和早发冠心病(心肌梗死或心绞痛)。FH治疗的最终目的是降低ASCVD危险， 减少致死性和致残性心血管疾病发生。 治疗要点首先是所有FH患者均需采取全面的治疗性生活方式改变，包括饮食(减少脂肪和胆固醇摄人、全面均衡膳食)、运动和行为习惯(戒烟、减轻体重)。同时强调防治其他危险因素，如高血压和糖尿病。其次，FH患者从青少年(10岁以上)起应开始长期坚持他汀等治疗。 （四）脑卒中 对于非心源性缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，均推荐给予他汀长期治疗，目标值为LDL-C<1.8mmol/L，以减少脑卒中和心血管事件危险。颅内大动脉粥样硬化性狭窄(狭窄率70％～99％)导致的缺血性脑卒中或TIA患者，治疗策略相同。 （五）女性 使用他汀需要注意两点：第一，孕妇、哺乳期禁止使用他汀，拟近期怀孕妇女不建议使用他汀；第二，建议使用中小剂量的他汀，如不达标或他汀类不耐受可联合依折麦布5～10mg/d。
八、血脂异常治疗后复查 药物治疗开始后4～8周复查血脂、肝功能、肌酸激酶，若无特殊情况且血脂达标可改为每6～12个月复查1次；长期达标者可每年复查1次。如血脂未达标则需调整降脂药剂量或种类，或联合应用不同作用机制的降脂药进行治疗。每当调整降脂药种类或剂量时，都应在治疗6周内复查。 血脂异常治疗随访流程见图
九、转诊建议 反复调整降脂治疗方案，效果不佳者，建议向综合医院心内科转诊。 |
