（三）出院患者的呼吸康复评估内容 1.康复评估目标 明确新冠肺炎患者出院后呼吸功能、躯体功能、日常生活功能及社会参与方面的障碍类型及严重程度，并为相应康复方案提供治疗框架。 2.评估项目 应针对患者存在的功能障碍进行评估，项目包括但不限于： （1）体格检查（生命体征、呼吸系统体征、呼吸模式、有氧活动能力、呼吸肌力量、四肢肌力、关节活动度、肢体围度、营养状态）。 （2）问卷量表（呼吸症状评估、肌骨症状评估、疼痛评分、平衡量表、活动功能评估、生活质量评估、营养状态评估及心理评估）。 （3）辅助检查：以胸部影像学、肺功能以及血液生化指标为基础，并根据实际条件以及功能障碍类型安排膈肌超声、心肺运动功能测试、骨密度、肌肉核磁等辅助检查项目。 （四）呼吸康复干预措施 1.患者教育 （1）对病毒感染后出现的肺实变的认识，尤其是重症患者出院后身体机能降低后可能出现的身体、心理改变进行提前宣教，可采用制作手册或视频的方式进行说明。内容包括指导患者定期复诊、注意事项、营养支持氧疗，呼吸肌训练的意义，日常生活的节能方式等，提高患者对疾病知识的掌握度。 （2）对于呼吸康复治疗的正确认识，了解呼吸康复的重要性，增加患者的依从性。内容包括：呼吸康复对于患者出院后的作用介绍，呼吸康复的具体内容，呼吸康复所能产生的效果，呼吸康复中的注意事项等。 （3）长期的健康生活方式教育，定期随访患者参与呼吸康复的情况，进展及收益等。 2.呼吸训练 如果患者在出院后存在气促、喘憋、排痰困难等症状，应在临床医疗处理的基础上针对性安排以下训练： （1） 呼吸模式训练：包括体位管理、调整呼吸节奏、胸廓活动度训练、调动呼吸肌群参与等技术。 （2） 吸气肌训练：如存在吸气肌功能障碍建议进行吸气肌训练，利用呼吸训练器，采用30-50%MIP负荷，7次/周，30吸/次，每吸间隔不少于6s。 （3） 排痰训练：在清洁气道时可采用呵气的方法帮助排痰，以减少咳嗽耗能；还可使用振动正压通气（OPEP）等器械辅助。 3.运动处方 （1）有氧运动：有氧运动采用FITT（Frequency频率、Intensity强度、Time时间、Type类型）原则制定运动处方： F频率：3-5次/周。 I强度：根据患者心肺运动功能循序渐进地调整运动强度，可从非常低强度（运动中心率＜57%或心率上升＜30%HRr或RPE＜9/20）→低强度（运动中心率57-63%HRmax或心率上升30-39%HRr或RPE：9-11/20）→中等强度（运动中心率64-76%HRmax或心率上升40-59%HRr或RPE：12-14/20）。 T时间：10-30min/次，前3min为热身阶段，最后5分钟为整理阶段，约为运动中强度的30-40%。（若采用间歇运动形式，计算累计的运动时间）。 T类型：持续或间歇的原地踏步、室内/外步行、室内/外踏车、太极等中国传统操等。 （2）力量训练：力量训练推荐使用渐进抗阻法训练法，每个目标肌群的训练频率是2-3次/w，负荷为8-12RM（即每组重复8-12个动作），1-3组/次。 （3）平衡训练：合并平衡功能障碍的患者，应予以介入平衡训练，如康复治疗师指导下的徒手平衡训练、平衡训练仪等。 （4）注意事项： 疼痛：当患者存在肌肉骨骼系统的疼痛症状时，应酌情调整运动处方。 乏力：对于轻症出院后患者，可以在监测血氧的情况下循序渐进增加活动强度到中等强度，对于重症患者，建议强度调整的周期应更长。 气促：运动过程前后及整个过程中需强化血氧及症状监测，出现气短、喘憋、胸闷等症状时需要了解患者的指氧水平，小于93%时应终止活动。 4.ADL干预 （1）基础日常生活活动能力干预（出院后2周-4周） 对于轻症出院后患者，在出院后两周内，主要康复焦点主要集中在转移、修饰、如厕、洗澡等日常活动能力进行评估，评定的重点在于了解在进行这些日常活动时是否存在疼痛、呼吸困难及力弱等因素而导致的日常活动能力障碍，并针对性的予以康复治疗。 针对ICU重症治疗期间因卧床制动等因素产生的挛缩、软组织损伤导致的疼痛以及关节活动受限的问题，可以通过药物、物理因子、支具及牵伸等方法进行综合治疗。 对于肢体力弱导致的基础日常活动障碍，可以通过以力量训练及作业治疗训练的方式进行干预。 对于呼吸困难而导致该日常生活活动障碍，需要综合考虑患者呼吸功能、有氧活动能力、肢体力量等因素，可以考虑对患者进行节能技术训练或者节能辅助具代偿的方式进行干预。 （2）工具性日常生活活动能力干预（出院后4周以上） 对于轻症及重症出院后患者，出院1个月以后需要关注社会参与度等较高级别日常活动能力，所以建议运动工具性日常活动能力进行评定，并采取针对性治疗，工具性日常活动能力主要包括购物、外出活动、食物烹调、家务活动、洗衣服、服用药物、通讯设备使用、财务处理能力等内容。 需综合考虑患者在完成这些活动时的心理及躯体功能能力，通过模拟实际场景的方式进行训练，寻找出任务参与的障碍点，建议在作业治疗师指导下进行有针对性的干预。 5.心理重建 新冠肺炎不仅是一种疾病，也是一种群体灾难性事件，因此将给患者带来长期的心理压力。在康复评估和治疗的期间，需注意识别患者的不良心理状态，如创伤后再体验、回避、麻木、警觉、焦虑、抑郁、失眠等表现。 请注意，康复专业人员在发现患者存在心理问题时，可应用康复专业技术或经过正规培训获得的临床心理知识，在心理干预中起协助作用，而不是替代心理专业人员的作用。一旦发现患者不良心理状态有恶化的迹象，积极报告主管医疗团队，协同引导患者接受精神卫生专业人员的援助。 康复专业人员可协助应对的心理问题： （1）情绪问题：建议接受心理专业人员的评估，缺少专业心理资源的情况下，应用以上评估项目推荐的情绪量表或应用自评量表如PHQ-9和GAD-7，对患者自身存在的心理障碍的类型与程度进行快速评估或筛查。主要运用康复治疗技术，如作业疗法及运动休闲活动产生的愉悦效应及转移注意力的技巧，达成调整情绪，疏解压力的目的。注意慎用让患者重复叙述创伤经历的方法，以免造成患者的重复伤害。 （2）认知问题：运用认知行为疗法等方法，例如通过科普节目或心理热线讲解新型冠状病毒肺炎的医疗知识、科学运动及综合康复措施的必要性等，合理化患者混乱或歪曲的理念，助其尽快过渡到配合康复方案的心理承受阶段。 （3）人际问题：协同专业团队，正面引导者认识自我重塑的活动能力及社会身份，减轻他们的羞辱感和被歧视感，助其重新回归社会和工作。 （4）睡眠问题：维持正常的规律作息，保持充足的睡眠。放松训练如冥想、催眠、音乐疗法、瑜伽、气功、太极等运动能够舒缓负性情绪，从而使机体保持平衡与稳定。 6.营养支持 对于重症、长期卧床、合并多种基础疾病的患者，应注意感染后的营养不良风险，这些问题可以影响患者的功能水平。 例如在发现肢体容积变化，确认局部组织萎缩之前，应注意结合全身营养状况及检验结果进行分析。并报告医疗团队汇总相关信息。 发现营养不良问题，协同医疗团队请求营养专家的营养学评估，经评估发现营养不良状态的患者，需要遵照营养专家的建议调整膳食方案。 八、结语 新型冠状病毒肺炎疫情防控正处于攻坚期，此阶段对于住院患者以及隔离人群，康复干预的措施相对有限。康复团队的工作重心是对临床诊疗工作的辅助，维持躯体功能的同时促进心理重建。随着治愈出院的病例数增加，康复团队将承担更多的任务，给予患者个性化的评估及治疗方案，协助他们的身心功能、生活质量和社会参与能力的全面恢复。
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