第一节八纲辨证 八纲辨证即阴阳、寒热、虚实、表里辨证，是中医学辨治内伤杂症最基础的辨证论治体系，是针对四诊所得进行综合分析，归纳出的一种辨证体系，具有执简驭繁、提纲挈领之妙，深得历代医家的重视。八纲辨证是各种辨证论治体系的总纲，在急诊医学中具有十分重要的地位，八纲明，救治才不误。在急诊医学中更要突出虚实两纲辨证的重要性。阴阳是总纲，是疾病总的状态;表里是指疾病部位的深浅;寒热是指疾病的性质。只有虚实两纲从本质上较具体地反映出了疾病的变化本质，反映出正邪的变化，任何急危重症的发生，只有明确虚实的变化，才能真正了解正邪双方的变化，才能从根本上进行救治。 (一)虚实辨证 虚实是辨别邪正盛衰的纲领，反映出疾病过程中人体正气的强弱和致病邪气的盛衰。在急危重症的辨证救治中具有十分重要的地位。也可将实证、虚证、虚实夹杂证称之为“虚实及其夹杂三纲辨证学说”。 1.虚证 《素问·通评虚实论》曰:"精气夺则虚”，说明虚证产生的关键是“精气夺”。如《灵枢·岁露》中认为:“贼风邪气之中人也，不得以时，然必因其开也。其人深,其内极病，其病人也卒暴。”由此可见虚证产生的病理基础是“正气不足”，正如《医学正传》说:“虚者，正气虚也”。临床上引起正气虚的原因有先天不足，也有继发于后天者，在继发方面一是内伤脏腑，化源不足，一是在疾病的发展过程中因邪气损伤而致。 证候要点:多见于重病或久病而突发，或多见于高龄体虚之人，临床可见面色苍白，大汗淋漓，形寒肢冷，甚者四肢厥冷，心悸怔忡，精神萎靡，舌质或胖或瘦，或淡嫩，或嫩红等，舌苔或薄白，或白腻，或无苔等，脉象以虚脉为主。在临床上又可进行不足、虚衰、亡脱等之类模糊定性的描述。 2.实证 《素问·通评虚实论》曰:“邪气盛则实。”由此可见，实证产生的病理基础在于机体受到了邪气的侵袭，如《医学正传》中谈到:“实者，邪气实也。或外闭于经络，或内结于脏腑，或气壅而不行，或血流而凝滞。” 证候要点:多见于体壮之人，发病较急或病势较盛，临床可见高热烦躁，神昏谵语，便秘腹满，舌质苍老，舌苔黄燥，脉实。 3. 虚实的鉴别要点 中医急诊临床上单纯的虚实之证较少，多见的是虚实夹杂之证，只是临床表现有虚实之间的轻重之别，虚、实证的鉴别重点在于审查病邪的有无和正气的存亡。《素问·玉机真脏论》:“脉盛，皮热，腹胀，前后不通，闷瞀，此谓五实。脉细，皮寒，气少，泄利前后，饮食不人，此谓五虚。”凡以风、火、毒、瘀、痰浊为主者多为实证，凡脏腑功能虚弱，导致气血亏损、阴阳失调者多为虚证。但临床上要结合病情，综合分析，掌握以下几个要点。 (1)病程:新病多属实证，久病多为虚证。 (2)年龄:年轻患者多为实证，高龄患者多属虚证。但临床上也并不尽然，亦有年轻的患者突然出现阴脱、阳脱者，亦有高龄患者出现阳明腑实内结者，非急下存阴方不可救者。 (3)病性:外感者多属实证，内伤者多属虚证;病情急暴者多属实证，病情和缓者多属虚证。但临床上要细心辨证和体会，亦有病情和缓为实证者，决不可仅凭此点进行诊断治疗，延误最佳的抢救时机。 (4)按诊:患处拒按者多属实证，如瘀血内阻引起的疼痛，腑实内结而致的腹胀满等。患处喜按喜温者多属虚证，如虚寒腹痛等。 (5)脉象:脉沉实有力者多属实证，脉虚弱无力者多属虚证。 (6)舌象:舌淡色暗，舌体胖大伴水滑，舌干少津者多属虚证;舌质红绛，舌体正常或偏小，舌面粗糙者多属实证;舌苔薄白，或少苔无苔者，多属虚证;舌苔厚腻黄燥者多属实证。但临床上要两者结合进行分析，舌质多反映出的是正气的情况，舌苔多反映出邪气的情况，不可一概而论之。 4. 虚实的兼夹与转化 临床上单纯的虚证和实证少见，多数疾病急危重状态的基本病理变化是虚实夹杂，且随着疾病的发展变化而变化，或以实证为主，或以虚证为主，或因实致虚，或因虚致实，总不离虚、实、虚实夹杂三者的变化。 (1)虚实夹杂:虚实夹杂者，或实中夹虚，或虚中夹实。实中夹虚者，以实为主，如病见咳嗽喘满，呼吸急促等实证的临床表现，同时又具有畏寒肢冷，喘促气短，不足以息等虚象;虚中夹实者，以虚为主，患者表现出一派虚象，同时又出现了如痰瘀内阻等实证的临床表现。此外临床上也有虚实并重者。因此临床上要辨别缓急轻重，分别救治。 在虚实夹杂的证候中还存在一种虚实真假的问题，就是《内经知要》所谓的“至虚有盛候”、“大实有赢状”。真实假虚，实际上是邪盛正不虚的实证，反见似虚非虚的假象;真虚假实，实际上是一种纯虚无邪的虚证，反见似实非实的假象;前者是邪气壅遏，经络阻滞，气血阴阳不能畅达;后者是正气无力运化，气血不行;虚实的真假与寒热的真假一样都是疾病发展到危重阶段的一种重要的证候变化，应该高度警惕，仔细辨证，以防误治。 (2)因虚致实:凡虚证，正气不足，脏腑功能减弱，而致痰浊内生，瘀血内成，阻闭经络，气血阴阳运行不畅，进一步加重了虚证，同时使实证亦盛，形成了恶性循环。 (3)因实致虚:凡实证，邪气盛也。其一邪可伤正，如火热之邪可耗散阴精，也可耗散阳气，治疗的关键在于尽快去除邪气，同时注意保护正气;其二失治误治，病程迁延，久之邪气渐去，正气亦衰，出现虚实夹杂之象。 5. 常见虚实证的危证实例 (1)实证 邪闭窍阻:神昏谵语，不省人事，喉间痰声辘辘，牙关紧闭，二便不通，舌红苔黄，脉滑数或沉伏。 痰壅气盛:喘促气急，张口抬肩，喉中痰鸣，量多质黏，胸膈胀满，舌苔厚腻，脉弦而滑。 湿浊中阻:中脘痞满，腹大如鼓，肢体肿胀，按之凹陷，恶心呕吐，饮食不人，小便短少，舌苔白厚秽浊，脉濡细。 水气凌心:心悸气短，喘满，不得平卧，胸腹胀满，下肢肿胀，口唇青紫，舌暗红，苔白滑，脉沉涩或沉滑而数。 肝阳动风:突然昏仆，不省人事，面色潮红，语言不利，牙关紧闭，两手握固，搐搦动风，烦躁不宁，舌红苔黄，脉弦劲有力。 热毒壅盛:高热神昏，斑疹透露，吐衄便血，抽搐，烦躁，舌质红绛，脉细数。 (2)虚证 心阳暴脱:心悸怔忡，息短气促，汗出肢冷，面色苍白，口唇发紫，舌淡，脉微欲绝。肺气衰竭:呼吸喘促，时断时续，咳声低弱，汗出身冷，畏寒恶风，舌淡苔白，脉虚弱无力。 肾气欲绝:尿量短少，甚则无尿，肢体浮肿，恶心呕吐，精神萎靡，面色觥白，不欲饮食，舌苔垢腻，脉虚数无根。 肝阴耗伤:头晕目暗，肌肉润动，口鼻出血，皮肤瘀斑，舌红绛少苔，脉弦细。 胃气衰败:脘腹胀满，纳呆恶食，呃逆频作，声微气短，大便滑脱，舌苔中剥少津，或舌光无苔，脉虚无力。 |
