(二)寒热辨证 寒热是辨别疾病性质的纲领。《素问·阴阳应象大论》说:“水火者，阴阳之征兆也。《景岳全书·传忠录》说:“寒热者，阴阳之化也。”《类经·疾病类》亦说:“水火失其和，则为寒为热。”由于寒热较突出地反映了疾病发生过程中机体阴阳的盛衰，病邪基本性质的属阴属阳，所以说寒热是辨别疾病性质的纲领，在急症的辨证救治中也具有较高的地位。 1.寒证阴盛则寒，阳虚则寒，故寒证有寒实证、虚寒证之分。感受外界寒邪，或过食生冷寒凉所致，起病急骤，体质壮实者，多为实寒证;因内伤久病，阳气耗伤而阴寒偏胜者，多为虚寒证，即阳虚证。寒邪袭于肌表，多为表寒证;寒邪客于脏腑，或因阳气亏虚所致者，多为里寒证。 证候要点:各类寒证的临床表现不尽一致，其常见证候有恶寒，畏冷，冷痛，喜暖，口淡不渴，肢冷蜷卧，痰、涎、涕清稀，小便清长，大便稀溏，面色白，舌淡苔白而润，脉紧或迟等。 2.热证 阳盛则热，阴虚亦热，故热证有实热证、虚热证之别。火热阳邪侵袭，或过食辛辣温热之品，或体内阳热之气过盛所致，病势急而形体壮者，多为实热证;因内伤久病，阴液耗损而阳偏盛者，多为虚热证，或曰阴虚证。风热之邪袭于肌表，多为表热证;热邪盛于脏腑，或因阴液亏虚所致者，多为里热证。 证候要点:各类热证的临床表现不尽一致，其常见主要症状有发热，恶热喜冷，口渴欲饮，面赤，烦躁不宁，痰涕黄稠，小便短赤，大便干结，舌红苔黄，干燥少津，脉数等。 3. 寒热证鉴别要点 寒证与热证，是机体阴阳盛衰的反映，是疾病性质的主要体现,故应对疾病的全部症状进行综合分析，尤其是恶寒发热，及对寒热的喜恶，口渴与否，面色的赤白，四末的温凉，二便，舌象，脉象等，这是辨别寒证与热证的重要依据。 《医学心悟·寒热虚实表里阴阳辨》中谈到:“一病之寒热，全在口渴与不渴，渴而消水与不消水，饮食喜热与喜冷，烦躁与厥逆，溺之长短赤白，便之溏结，脉之迟数之分。”较中肯地进行了寒热证的鉴别。 寒热真假，也是临床上十分常见的急危重症证候，当疾病发展到寒极或热极的时候，有时会出现一些与其病理本质相反的“假象”症状与体征，如寒极似热、热极似寒，即所谓的真寒假热、真热假寒。 真热假寒，是指内有真热而外见某些假寒的证候。真热假寒证常有热深厥亦深的特点，又称之为热极肢厥证，古代亦有称阳盛格阴证者。其产生病理，是由于邪热内盛，阳气郁闭于内而不能布达于外。故其外在表现可有四末不温甚至厥冷，恶寒甚或寒战，神识昏沉，面色紫暗，脉沉迟(或细数)等似为寒证的临床表现，但其本质为热，故必有高热，胸腹灼热，口臭气粗，口渴引饮，小便短黄，舌红苔黄而干，脉搏有力等里实热证的表现。 真寒假热，是指内有真寒而外见某些假热的证候。真寒假热证实际是虚阳浮越证，也有称阴盛格阳证、戴阳证者。其产生的病理是由于久病而阳气虚衰，阴寒内盛，逼迫虚阳浮越于上，格越于外。故其外虽可有自觉发热，或欲脱衣被，面色浮红如妆，躁扰不宁，口渴咽痛，脉浮大或数等颇似阳热证的表现，因其本质为阳气虚衰，必有胸腹无灼热，下肢必厥冷，小便清长(或尿少浮肿)，或下利清谷，舌淡等里虚寒的证候，口虽渴但不欲多饮，咽虽痛但不红肿，虽躁扰不宁必疲乏无力，脉虽浮大或数但按之必无力等。 清代著名的温病家吴又可在《温疫论》中指出:“捷要辨法，凡阳证似阴，外寒而内必热，故小便血赤;凡阴证似阳者，格阳之证也，上热下寒，故小便清白长，但以小便赤白为据，以此推之，万不失一。”确为临床经验之谈。 (三)表里辨证 表里辨证是辨别病位深浅的纲领，是一个相对的概念，决不可绝对地理解。一般来讲，从病位上看，外有病属表，病较轻浅，内有病属里，病较深重;从病势上看，病邪由表入里，病势增重，为病进;由里出表，病势减轻为病退。因此，前人有“病邪人里一层，病深一层，出表一层，病轻一层”的说法。 1.表证 表证是病邪经皮毛、口鼻侵人机体，正气抗邪所出现的临床证候的概括，病情轻浅，多属外感疾病的初期。张景岳在《景岳全书·传忠录》中较全面地概括了表证的含义:“表证者，邪气之自外而人者也，凡风、寒、暑、湿、燥、火，气有不正，皆是也。” 证候要点:一般起病急，病情轻，病程短，以恶寒发热、脉浮、苔薄白为主要临床表现。 2.里证 里证是泛指病变部位在内，由脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候。《景岳全书·传忠录》说:“里证者，病之在内、在脏也。凡病自内生，则或因七情，或因劳倦，或因饮食所伤，或为酒色所困，皆为里证。”里证的成因，大致有三种情况:一是外邪袭表，表证不解，病邪传里，形成里证;二是外邪直接人里，侵犯脏腑等部位，即所谓“直中”为病;三是情志内伤、饮食劳倦等因素，直接损伤脏腑，或脏腑气机失调，气血津精等受病而出现的种种证候。 里证的范围极为广泛，病位虽然同属于里，但仍有浅深之别，一般病变在腑、在上、在气者，较轻浅，在脏、在下、在血者，则较深重。 证候要点:不同的里证，可表现为不同的证候，故一般很难说哪几个症状就是里证的代表症状，但其基本特点是无新起恶寒发热并见，以脏腑症状为主要表现，其起病可急可缓，一般病情较重，病程较长。 3.表里证鉴别要点表证和里证的鉴别主要是审察寒热症状，内脏证候是否突出，舌象、脉象等变化。《医学心悟·寒热虚实表里阴阳辨》说:“一病之表里，全在发热与潮热，恶寒与恶热，头痛与腹痛，鼻塞与口燥，舌苔之有无，脉之浮沉以分之。假如发热恶寒，头痛鼻塞，舌上无苔(或作薄白)，脉息浮多，此表也;如潮热恶热，腹痛口燥，舌苔黄黑，脉息沉，此里也。” 外感病中，发热恶寒同时并见的属表证;但发热不恶寒或但寒不热的属里证。表证以头身疼痛，鼻塞或喷嚏等为常见症状，内脏证候不明显;里证以内脏证候如咳喘、心悸、腹痛、呕泻之类表现为主症，鼻塞、头身痛等非其常见症状。表证舌质变化不明显，里证舌质多有变化。表证多见浮脉，里证多见沉脉或其他多种脉象。此外，辨表里证尚应参考起病的缓急、病情的轻重、病程的长短等。.了 (四)阴阳辨证 阴阳辨证是八纲辨证的纲领，由于阴阳分别代表事物相互对立的两个方面，故疾病的性质、临床的证候，一般都可归属于阴或阳的范畴，因而阴阳辨证是基本的辨证大法。故《素问·阴阳应象大论》说:“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”张景岳在《类经·阴阳类》说:“人之疾病.....必有所本，或本于阴，或本于阳，病变虽多，其本则一。”同时他又在《景岳全书·传忠录》中说:“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之大纲领。阴阳无谬，治焉有差?医道虽繁，而可以一言蔽之者，曰阴阳而已。”足见前人对阴阳辨证的重视。 根据阴阳学说中阴与阳的基本属性，临床上凡见兴奋、躁动、亢进、明亮等表现的表证、热证、实证，以及症状表现于外的、向上的、容易发现的，病邪性质为阳邪致病，病情变化较快等等，一般都可归属为阳证。凡见抑制、沉静、衰退、晦暗等表现的里证、寒证、虚证，以及症状表现于内的、向下的、不易发现的，病邪性质为阴邪致病，病情变化较慢等，可归属为阴证。 由于阴阳是对各种病情从整体上作出最基本的概括，八纲中的阴阳两纲又可以概括其余六纲，所以说阴阳是证候分类的总纲，阴阳是辨证归类的最基本纲领。 |
