第四节 卫气营血辨证 卫气营血辨证体系形成于清初，首先由著名的医学家叶天士创立，以后经章虚谷、王孟英、陈光淞、吴锡璜等人的阐发而进一步深化和丰富，特别是吴鞠通作出了巨大贡献。吴鞠通在汲取前人的理论并师承了叶氏学说的基础上，对叶天士《临证指南医案》中有关病案进行了分析整理，结合他个人的临床体会，对温病卫气营血各阶段的临床特征和治疗归纳总结，同时又补充了许多著名的方剂;另一方面，他不仅论述了急性温热病的证治共性，而且针对风温、温热、温毒、冬温、暑温、伏暑、湿温、秋燥等不同病证的卫气营血各阶段，详细分证列治，使得急性温热病的辨证更趋具体、精细、实用和系统，因而也更易被掌握运用。此外，吴氏在卫气营血辨证的基础上，更进一步强调了联系脏腑来论治，如突出了上焦肺、中焦脾胃胆肠及下焦肝肾的证治，这样不仅在疾病定性、阶段方面，而且在疾病定位方面更进一步。 一、卫分证 为温邪开始侵犯人体，体内卫气奋起与之相抗争，欲驱邪外出而出现的临床证候。由于病邪的性质不同，卫分证的表现也有所不同，但总以发热伴恶寒为其特征。临床上以实证为主。 1风热在卫证候要点发热重，恶寒轻，口微渴，咳嗽，咽痛，舌边尖红，苔薄白等。 2.湿热在卫证候要点身热不扬或午后热重，恶寒，身重头痛，胸痞，口渴不引饮，舌苔白腻，脉濡缓等。3.暑温在卫证候要点发热恶寒，无汗头痛，身重脘痞，心烦口渴，舌红苔白腻。 4.燥热在卫证候要点发热，微恶风寒，少汗，伴皮肤或口鼻及咽喉干燥，干咳少痰，舌红欠润，苔薄少津。 二、气分证 为人体全身抗邪能力调动起来与病邪相争的阶段，此时人体阳气最为亢盛，邪热亦最炽烈，以里实热证为主。气分证的特点为壮热、不恶寒、口渴。但因病变的部位、脏腑和病邪性质不同，气分证的表现也有多种，而且在温病的病理变化中表现为错综复杂。 1.肺热亢盛证候要点 发热较高，咳嗽气喘，痰黄稠，口渴，脉滑数等。2.胃经热盛证候要点高热，不恶寒，多汗，口渴，舌红，苔黄燥，脉洪大而数。 3.阳明腑实证候要点 高热午后为著，大便秘结或纯利稀水而肛门灼热，腹胀满疼痛拒按，甚至伴有烦躁，神昏，谵语，其舌苔可见黄厚干燥或灰黑起芒刺，舌红，脉沉实而数。 4.脾胃湿热证候要点 身热不扬或热势缠绵，脘痞恶心，面垢，便溏，苔腻，脉濡数。 5.邪郁少阳证候要点 寒热如疟，热多寒少，口苦胁痛，脘痞恶心，苔黄微腻，脉弦数。 三、营分证 邪热进一步发展，则可造成营阴受伤，而营气通于心，又是化血的物质基础，故营分证以神志失常症状、斑疹隐隐、舌质红绛为特点。 1.营分热盛证候要点 发热夜间为甚，口反不甚渴饮，心烦躁扰，肌肤斑疹隐隐，舌红绛，脉细数。 2.热闭心包证候要点 神昏谵语，甚则昏愦不语，灼热肢厥，舌红绛，脉细数。热闭心包有的从气分证传来，有的则直接从卫分证传来，后者称为“逆传心包”。 四、血分证 邪热在营分证基础上进一步发展，则深人血分，即叶氏所说“人血就恐耗血动血”。其证候特点除了有上述营分证表现外，重点在“动血”和“耗血”。主要特点为高热、躁扰昏狂、斑疹透露、出血倾向及舌色深绛。其中由于心主血又主神明，血分热盛则神志失常的症状更显著，故可见神昏、发狂、谵语等;阴液耗伤及血分有热则又可引起肝风内动，表现为痉厥、抽搐等;另外热邪除了导致阴液耗伤外亦能耗伤阳气，或由于阴损及阳，可引起阳虚甚至亡阳。 1.热盛动血证候要点 高热躁扰，狂乱谵妄，斑疹显露，或见吐血，咯血，衄血，便血，尿血，舌深绛等。 2.热盛动风证候要点 高热神昏，手足抽搐，颈项强直，甚则角弓反张，两目上视，牙关紧闭，舌红绛，脉弦数等。 恶，平建说不降自 3.虚风内动证候要点 手足蠕动或微有抽搐，时有惊悸，伴有低热，消瘦，舌干红少津，脉虚数等。新 4.阴虚及亡阴证候要点 阴液耗伤而有阴虚发热者，以低热，盗汗，心烦失眠，口干饮水不多，颧红，舌红少津，脉细为特点;如阴虚进一步发展可导致亡阴，以低热，肌肤湿热，大汗而黏，烦躁，呼吸短促，舌红不鲜或干枯而痿，脉细数无力为特点。 5.阳虚及亡阳证候要点 阳虚证以形寒无热，四肢不温，神萎，面色觥白，自汗，下利，舌淡胖嫩，脉微细为特点。如发生亡阳证，则见面色苍白，四肢厥冷，汗多清冷，神衰甚或神昏，气息微弱，血压下降，舌淡润，脉沉微欲绝。 总的来说，营血分证之间联系较密切，两者只是病变深浅、轻重程度有所区别，都与心(包络)、肝、肾有关，但营分证侧重为神志失常而血分证侧重于伤阴动风及动血。 五、卫气营血证的传变 急性温热病的整个发展过程，实际上就是卫气营血证候的传变过程。它体现了温病发生发展的规律性。卫气营血证候的传变，一般有顺传和逆传两种形式。 1.顺传 指病变多从卫分开始，依次传人气分、营分、血分。它体现了病邪由表人里，由浅人深，步步深人，病情由轻而重，由实致虚的传变过程。 2.逆传 是指邪人卫分后，不经过气分阶段而直接深入营、血分。实际上“逆传”只是“顺传”规律中的一种特殊类型，只不过病情更加急剧、重笃。 此外，温病的传变，由于病邪和机体反应的特殊性，也有不按上述规律传变的。如发病之初无卫分证，而只见气分证或营分证;卫分证未罢，又兼气分证，而致卫气同病;气分证尚存，又出现营分证或血分证，称气营两燔或气血两燔。因此，温热病过程中证候的传变，其形式是较为复杂和多变的。 |
