下篇 各论 第一章 急危重症 第一节 脱证 脱证是因邪毒侵扰，脏腑败伤，气血受损，阴阳互不维系而致的以突然汗出，目合口开，二便自遗，甚则神昏为主要表现的急危病证。“脱”之名源自《灵枢·血脉论》篇:“阴阳之气，其新相得而未和合，因而泻之，则阴阳俱脱，表里相离，故脱色而苍苍然”。本病为元气不足，营卫失和，邪毒内侵，或伤津耗液，损精亏血，脱气亡阳，以致五脏败伤，阴枯于下，阳尽于上，上引下竭，阴阳互不相抱，五络俱衰。属急危重症。西医学各类休克可参考本病救治。 【病因病机】 各种疾病危重阶段，或邪毒内侵，内陷营血，或亡血失精，耗气伤阴，致气机逆乱，“阴阳气不相顺接”或“阴阳之气不相维系”，而发脱证。 1.外中邪毒、虫毒、金创诸如外感风热、暑湿、疫气之邪，以及猝中虫兽邪毒，不仅可因来势迅猛而遏阻阳气，扰乱气机，遏阻血脉，而且可因邪热内盛而耗气、伤津、动血，从而导致阴阳之气不相顺接。而猝然金创，大出血更可造成阴阳离决之势。 2.内伤七情与饮食诸如暴怒、惊恐、饱餐、饥饿、酗酒等因素，除了直接迫乱气机之外，还可借助积食、停饮、蓄痰、留瘀而间接加剧气机逆乱之势，均可导致阴阳之气不相顺接。因长期内伤与禀赋较弱而形成的气血阴阳虚衰之体质，既易助长外邪而伤正，又易滋生饮、痰、瘀等病理产物而遏阳，从而为酿致脱证创造了条件。 3.误施汗、吐、下法凡不当用而妄施汗、吐、下三法，可因伤津耗气而促成正气欲脱之势。 总之，阴寒之邪损伤阳气，温热之邪耗伤阴液，皆可致气机逆乱，阴阳之气不能顺接或维系而发脱证，其病性多属虚实夹杂，以虚为主。外感多为因实致虚，内伤则可虚中夹实。 【诊断与鉴别诊断】 一、疾病诊断要点 1.起病急骤，每见于久病体虚，亡血脱液，暴吐暴泻，热毒内陷，严重烧伤者。 2.神情淡漠或烦躁，面色苍白或灰白或紫赤，语声低弱，息微而促，大汗淋漓，尿少或无尿，舌淡白而干，脉沉细数，甚则猝然昏仆，目合口开，二便自遗，手撒肢冷，脉乳或伏。 二、证候诊断要点重武意 1.气脱 神志淡漠声息微，倦怠乏力，汗漏不止，四肢微冷，舌淡，苔白润，脉微弱。 2.脱 神情恍，面色潮红，口干欲饮，皮肤干燥而皱，舌红而干，脉微细数。 3.阳脱 神志淡漠，声低息微，汗漏不止，四肢厥冷，舌淡，苔白润，脉微弱。甚者突然大汗不止或汗出如油，神情恍惚，四肢逆冷，二便失禁，舌淡而润，脉微欲绝。 三、鉴别诊断要点 1.神昏以神志不清为特征。可突然出现，更常见于慢性疾病过程中渐次出现，多见于内科杂病危重阶段。发病前可有头昏，恶心，呕吐，心慌，气急，肢麻，偏瘫，尿少，尿闭，浮肿等症状。 2.厥证以突然昏仆，不省人事，四肢厥冷，面色苍白，但短期内可逐渐苏醒为特征。实证居多。脱证常有大汗淋漓，目合口开，二便失禁，脉微或伏，不一定有昏仆，四肢厥冷。厥、脱可以同时出现。 3.中风 发病年龄多在40岁以上，急性起病，以突然昏仆，半身不遂，言语不利，口舌歪斜为主症。 四、相关检查 常见血压下降，脉压缩小。脱液时，红细胞比容升高。失血时，红细胞计数、血红蛋白、红细胞比容、中心静脉压可降低。 【急救处理】 一、常规处理 脱证是临床急危重症，应立即进入抢救程序，予吸氧，鼻饲，静脉给药，针灸等综合救治。 1. 鼻导管或面罩吸氧 2. 24 小时监测神志、呼吸、血压、心率。夹保老的湖 3. 立即建立静脉通道，扩容基础上可适当使用血管活性药物。 二、辨证救治 本病属内科急危重症，为气机逆乱，阴阳不相维系或不能顺接之象，多属虚实夹杂，以虚为主。治疗上应益气回阳救阴，急固其本。 1.气脱 面色苍白，神志淡漠，声低息微，倦怠乏力，汗漏不止，四肢微冷，舌淡，苔白润，脉微弱。 【证机概要】真气亏虚，散乱欲脱。【治法】益气固脱。 【处理】 (1)方药:独参汤。药用人参，亦可以党参、黄芪代之。9司 加减法:若喘脱，加五味子;汗漏，加煅龙牡、五味子、黄芪;二便失禁，加附子、肉桂。 (2)药:黄芪注射液20ml加入 5%葡萄糖注射液 250ml 中静脉滴注;参麦注射液60ml 加人 5% 葡萄糖注射液 250ml 中静脉滴注。 (3)针灸:益气固脱法。针刺关元、内关、气海穴，或加电针刺激(电压6V，频率100次/分钟)。艾灸涌泉穴，每次10分钟。老灾 (4)其他疗法 耳针:针刺肾上腺、皮质下、肺，留针 30 分钟。 穴位注射;参附注射液0.5m双侧内关穴注射。 2.阴脱 神情恍惚或烦躁不安，面色潮红，心烦潮热，口干欲饮，便秘少尿，皮肤干燥而皱，舌红而干，脉微细数。 【证机概要】真阴枯竭，虚阳欲脱。 【治法】救阴固脱。 【处理】 (1)方药:生脉散。药用人参、麦冬、五味子。 加减法;虚阳上浮而见潮热、心悸，加生牡蛎、鳖甲、五味子以滋阴摄阳;口干咽燥加石斛、花粉、玄参养阴生津;便秘加麻仁、玄参、生地增液润肠。 (2)中成药:参麦注射液100ml 加 5%葡萄糖注射液 250ml 静脉滴注，每日1次。参附注射液 20ml静脉注射，10~20 分钟后，用参附注射液 100ml 加 5%葡萄糖注射液 250ml静脉滴注。 (3)针灸:救阴扶元。针刺关元、肾俞、三阴交穴，或加电针刺激(电压6V，频率100次/分钟)。艾灸涌泉穴，每日1次，每次 10 分钟。 (4)其他疗法 耳针:针刺肾上腺、皮质下、肝、肾，留针 30 分钟。穴位注射:参麦注射液0.5ml 双侧内关穴注射。 3.阳脱 突然大汗不止或汗出如油，神情恍惚，心慌气促，声短息微，四肢逆冷，二便失禁，舌卷而颤，脉微欲绝。 【证机概要】真阳欲脱。 【治法】回阳救逆。 【处理】 (1)方药:参附汤。药用人参、附子。 加减法:若汗脱不止，加五味子、煅龙骨、煅牡蛎;四肢逆冷，加桂枝、当归;气促，加五味子、黄芪、山萸肉。 (2)中成药:参注射液20脉射液 100m加 5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注。黄芪注射液50m加人 5%葡萄糖注射液 250 中静脉滴注。参麦注射液100ml加入 5% 葡萄糖注射液 250ml 中静脉滴注。 (3)针灸:回阳救逆。针刺关元、内关、肾俞、三阴交穴，或加电针刺激(电压6V、频率 100 次/分钟)。艾灸涌泉穴，每日 1 次，每次 10 分钟。 (4)其他疗法 耳针:针刺肾上腺、皮质下、心、肝、肾，留针 30 分钟。穴位注射:参附注射液 0.5ml 双侧内关穴注射。 【综合诊疗】 1.本病病程中，可因真阴亏少，虚阳上亢，进而引动肝风而出现面色潮红，眩晕头痛，耳鸣，四肢颤动，甚至昏仆，偏瘫，失语，舌红少苔，脉弦细。可以大定风珠治之，药用生龟板、生牡蛎、生鳖甲、芍药、阿胶、生地、五味子、麦冬、甘草、鸡子黄，重用前三味，并酌加钩藤、天麻。 2.邪毒内陷，血热妄行，清宫不宁，元神不安，证见壮热烦躁，呕、咯、尿血，舌绛，脉数者，应清热解毒，凉血安神，以神犀丹治之。药用水牛角、石菖蒲、黄芪、生地、金银花、连翘、板蓝根、玄参、花粉、紫草。酌加紫珠草、鲜侧柏、三七凉血止血，远志、合欢花宁心安神。 3.真阴亏耗，津液虚少，证见烦躁不安，口干欲饮，尿少便秘，舌红而干，脉细数者，应养阴润燥，生津止渴，以滋阴生脉散治之。药用麦冬、生地、当归、白芍、甘草、五味子。酌加石斛、花粉、玉竹生津，麻仁润肠。若四肢逆冷，身热面赤，烦躁不宁，脉沉细微，属阴液大亏，真阳欲脱之象，应养阴回阳复脉，以生脉附子汤治之。药用人参、麦冬、甘草、附子、五味子，酌加鳖甲、天冬、女贞子、旱莲草、杜仲、砂仁。 4. 肾脏真阳衰竭，浊阴上泛，证见面色黧黑，恶心，呕吐，浮肿，尿少甚至无尿，舌淡胖，苔水滑，脉沉细微。应温肾泄浊，以济生肾气丸口服，并用生大黄、丹参、青黛、煅龙骨、煅牡蛎煎水保留灌肠。若出现口唇青紫，两目黯黑，舌下络脉迂曲增宽，为瘀血阻络之象，可加丹参、泽兰、全蝎、地龙活血通络。 5.本病临床危重，应中西医结合救治，如容量复苏、血管活性药的使用等;如出现多脏器功能障碍综合征，当参考相关章节治疗。 【预防与调护】 1.绝对卧床休息，采用头低脚高位，忌搬动。呕血或咯血者应注意清除口鼻腔血块、分泌物，以防窒息。 2.神志不清或烦躁者，床边应有专人看护，防止意外伤害。可加下前E 3. 建立特别护理记录，注意神志、面色、血压、心率、呼吸、体温、出汗、二便、舌苔、脉象情况。如无尿，注意膀胱是否充盈。尿潴留者，可予针灸或热敷或点按关元、中极穴。 4.保持室内安静、通风、温暖。保持皮肤、口腔清洁。肢冷者，可灸关元、三阴交，并按摩四肢。 5. 脱证纠正后，可予人参养荣汤、归脾汤善后处理。 二、预防 1.积极治疗原发病，如给予健脾益气、收敛止血、调补阴阳、清热解毒等法。 2.调摄情志，疏通气机，避免肝气郁久，化生肝火，动血伤阴。 3.节制饮食，忌食肥甘厚味及辛辣之品，以防脾土受损，气血乏源。雅累那吧 4.年老久病，命火虚少，应避免过劳及寒冷刺激，因劳则耗气，寒则伤阳，终成阳气欲脱之象。 |
