第三节急性呼吸窘迫综合征 急性呼吸窘迫综合征(acute repiratory distrss syndrome，ARDS)，是发生于严重感染、休克、创伤及烧伤等疾病过程中，肺实质细胞损伤导致的以进行性低氧血症、呼吸窘迫为特征的临床综合征。本病属于中医学“喘证”、“暴喘”等疾病的范畴，没有专门证治的论述。本教材直接采用西医学的疾病病名。 【病因病机】 急性呼吸窘迫综合征病因虽繁，但不越内因、外因、不内外因，正如严用和《济生方·喘》所说:“诸气皆属于肺，喘者亦属于肺......将理失宜，六淫所伤，七情所感，或因坠堕惊恐，渡水跌仆，饱食过伤，动作用力，遂使脏气不和，荣卫失其常度，则不能随阴阳出人以成息，促迫于肺，不得宣通而为喘也.....更有产后喘急，为病尤亟，因产所下过多，营血暴竭，卫气无所主，独聚于肺，故令喘急，谓之孤阳绝阴，为难治。”其主要的病因病机则为感受邪毒、外伤产褥、厥脱重症等导致肺气壅痹，肺失肃降，气机紊乱，肺举叶张，气逆于上，或肺气衰败，宗气外泄。 1.温热毒邪 温热毒邪入侵，邪热犯肺，肺失肃降，热邪灼液为痰，痰热壅肺，气分热盛，肺气痹阻而上逆而致本病。肺与大肠相表里，肺热与肠道糟粕纠结，燥屎内停，腑气不通，浊气不得下泄而上熏于肺，气机升而不降，气逆而成本病。华佗《中藏经》曰:“中焦热实，则上下不通，腹胀而喘咳。” 若感受疫毒时邪，或疔疽痈疡诸病，热毒内陷，邪毒炽盛，直犯营血，攻心犯肺，一则肺体受伤，肺气郁痹，不容呼吸;二则心气受伤，血脉痹阻，不能注肺而循呼吸，发为本病。《疡科心得集》说:“外症虽有一定之形，而毒气之流行，亦无定位，故毒攻于心则昏迷，人于肝则痉厥，人于脾则腹痛，人于肺则喘嗽。" 2.外伤产褥 跌仆外伤，尤其是严重的挤压伤，损伤骨肉血脉，败血形成，或产褥之中，气血受伤，败血逆行，败血循经人肺贯心，壅塞于肺，肺失肃降，水津失布，津阻为痰为饮，痰瘀相搏，壅痹于肺;或外伤直接损伤脏腑，真气受损，气伤则气机升降逆乱，肺失肃降，津液不得敷布，痰湿内停，聚而成痰，痰随气逆，发生急性呼吸窘迫综合征。如《类证治裁·喘证论》说:“若血人肺，面赤，喘欲死......如败血冲心，胸满上气。”又如宋·陈自明《妇人大全良方》:“产后喉中气急，喘促者何?.....因产所下过多，营血暴竭，卫气无主，独聚肺卫，故令喘也。此名孤阳绝阴，为难治。若恶露不快，败血停凝，上熏于肺，亦令喘急。” 3.厥脱重症 阴阳不相顺接之厥证，或阴不维于阳，阳不系于阴的脱证，脏腑真气受伤，致使肾失纳气之职，脾失生气之能，心失气血统运之功，肺气衰败，肺不主气，失于肃降，气机痞塞不通，逆乱胸中，宗气外泄而发本病。 4.其他 大面积烧伤、吸入秽毒之气、大手术后、溺水等直接伤肺，肺体肺络受损，气血失和，血结内瘀，瘀阻津渗为痰，痰瘀内阻，气道壅塞，发为急性呼吸窘迫综合征。总之，本病病位在肺，与大肠、心、肾相关。《灵枢·五阅五使》:“肺病者，喘息鼻张。”《医学心悟·喘》:“外感之喘，多出于肺，内伤之喘，未有不由肾者。”《诸病源候论·伤寒喘候》:“水停心下，肾气乘心故喘也。”《伤寒论·辨阳明病脉证并治》:“阳明病，脉迟......短气，腹满而喘。”病性以邪实壅肺为主，如温热邪毒、水饮、痰浊、瘀血等壅阻于肺，引起肺气壅痹，发为本病。亦有因厥脱重症，阴阴离决，肺气衰败而发者。《医家四要》:“暴病而喘者为实，久病而喘者为虚”本病病情急暴危重，正如《景岳全书》说:“气喘之病，最为危候。” 【诊断与鉴别诊断】 一、疾病诊断要点 1.急性起病，在直接或间接肺损伤后2448 小时内发病。 2.常规吸氧后，低氧血症难以纠正。 3.肺部体征无特异，急性期双肺可闻及湿啰音，或呼吸音低。 4.早期病变以间质为主，胸部X片常无异常表现，病情进展后可有实变，表现为双肺影普遍密度增高，透亮度减低，肺纹理增多、增粗，可见散在片状密度增高影，即弥漫性肺浸润影。 5.氧合指数(Pa0:/Fi0)≤200mmHg(不管呼气末(PEEP)水平)。 6.无心功能不全证据。 二、证候诊断要点 本病临床证候因原发病不同而变化多端，但临床上可根据其病机变化的特点归纳为虚实两候，病变的初期以实证为主，表现为正盛邪盛的病理变化，随着病情的不断发展，病变表现为虚实夹杂的复杂证候，正脱邪退的危重状态，最后由此而引起多脏器功能失调综合征。 早期实证可表现为两种不同的证候即气营两燔证和阳明腑实证。呼吸急促，壮热躁动，或呕血便血，或大便秘结，或腹胀，神昏谵语，舌红或红绛或紫暗，舌苔厚腻或焦燥，脉象沉实。 中期虚实夹杂证表现更为复杂，既有正气不足的一面，更有邪气亢盛之象，而临床上往往因此而掩盖正气不足之象，要善于在复杂的临床症状中寻求“虚证”的存在。汗出渐多,呼吸急促，但神疲倦怠，四末不温，舌质逐渐变淡，腻苔及水滑苔渐现，脉象出现虚脉。 极期正脱邪退，出现了一派以脱证为主的临床表现。呼吸急促，神志淡漠，声低息微，汗漏不止，四肢微冷，舌淡，苔白润，脉微弱;或突然大汗不止，或汗出如油，神情恍惚,四肢逆冷，两便失禁，舌卷而颤，脉微欲绝。 三、鉴别诊断要点 1. 心衰 临床上需要与心衰进行鉴别，鉴别诊断见下表。
临床上常有急性呼吸窘迫综合征伴发心衰者，对此类患者要严密动态观察，全面考虑，方能作出诊断。 2.自发性气胸 在一定的诱因和病理基础下，突然出现呼吸急促，或有胸痛，X线可明确诊断，没有明显的低氧血症，与急性呼吸窘迫综合征不同。
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