神昏 神昏指由多种病证引起心脑受邪，窍络不通，神明被蒙，以神识不清为特征的急危重症。神昏病名首载于宋代《许叔微医案》:“神昏，如睡，多困，谵语，不得眠。”中医文献中论述的“昏愦”、“昏蒙”、“昏冒”、“昏迷”等均属神昏范畴。神昏不是一个独立的疾病，是多种急慢性疾病危重阶段常见的症状之一。 现代急诊医学中的昏迷可参照本病进行救治。 【病因病机】 脑为髓海，元神之府，内寓神机，总统诸神。心藏神，主血脉，出神明，君火内安，行气血上奉于脑，神机得血则功能畅开，得气则神机乃发，脏腑经络形体生理活动若一。外感五疫之邪，或热毒内攻，或痰火毒浊上扰，阴阳气血逆乱，皆可致心脑受邪，窍络闭塞，神失所司，而发生神昏。 1.热陷心包，痰浊蒙窍 外感温热疫毒，热毒火盛，燔灼营血，内陷心包，扰乱神明;或郁阻气分不解，水津不行，酿成痰浊，蒙蔽心窍;或素体脾虚湿盛，邪热蒸灼，痰热互结，上蒙清窍，神失所用，皆可发为神昏。 2.风火内闭，情志过极 肝失疏泄，木失条达之性，郁而化火，风阳攻冲，上犯清窍而成神昏。 3. 失血过多，阴竭阳脱 气随血脱;或脾气衰败，泻下频作;或高热大汗，津液内竭;或热邪久困，耗液伤津;或阴竭阳亡，心神失养，脑髓失荣，神无所倚，皆可致神昏。 总之，神昏的病机特点为清窍失养或蒙蔽，病位在脑，与五脏相关，病性虚实夹杂，以实为主。病本在脑窍，可及五脏。 【诊断与鉴别诊断】 一、疾病诊断要点 1.病史 患者常有外感热病及内伤杂病史(如高热、急黄、中暑、中风、肺衰、消渴、鼓胀、痫证、中毒等)。 2.发病特点 出现在多种疾病的危重阶段，突发或在疾病发展过程中逐渐出现。 3.症状特点 神识不清，可伴见抽搐，喉中痰鸣，瞳仁或小或大，口唇紫绀，舌质红或紫暗，苔黄焦燥起刺，或白腻，或见少苔，脉象以沉实、弦滑、数为主，或大而无力、细弱. 二、证候诊断要点 本病因心脑受邪，窍络不通，扰蒙神明，神机受损而致。临证可见口①扰神:多见于邪陷心包、腑热熏蒸、瘀血阻窍等证型;②蒙神:多见于痰浊蒙窍、痰热互结、风痰内闭等证型;③败神:多见于阴竭阳脱的证型，呈现病性由实到虚，病情由轻到重的发展过程。常见于多种疾病的危重阶段，病在心脑，关乎五脏，病性有虚实之分，早期实证与虚实兼夹多见，晚期则见虚证。 1.邪毒内闭 神昏，高热，烦躁，二便秘结，舌红或绛，苔厚腻或黄或白，脉沉实有力。 2.内闭外脱 神昏、面色苍白。身热肢厥，呼吸气粗，目闭口开，撒手遗尿，汗出黏冷，舌红或淡红，脉沉伏，虚数无力，或脉微欲绝。 3. 脱证 (1)亡阴:神志不清，皮肤干皱，口唇无华，面色苍白，或面红身热，目陷睛迷，自汗肤冷，气息低微，舌淡或绛，少苔，脉艽或细数或结代。 (2)亡阳:昏愦不语，面白唇紫，气息微弱，冷汗淋漓，四肢厥逆，二便失禁，舌淡润暗，脉微细欲绝。 三、鉴别诊断要点 神昏要与厥证相鉴别。厥证由气机逆乱，气血运行失常所致，以突然发生的一时性昏倒，不省人事，或伴有四肢逆冷为主要临床表现的一种急性病证。其特点虽有神识不清，但短时间内逐渐苏醒，无明显后遗症。 四、相关检查 1.常规检查 (1)血、尿、粪的常规检查。 (2)血液生化检测，如电解质、血糖、尿素氮、肌酐、二氧化碳结合力、血氨、血清酶等。 (3)细菌、寄生虫等病原体的检查，有病因诊断意义。 2.特殊检查 临床提示某脏器的病变时，必须选择相应的辅助检查以帮助了解病变部位及性质。如肝、肾、肺功能测定，心电图，X线片或造影，放射性核素扫描，B型超声波，CT等。对于脑部病变，常规的脑脊液检查及头颅 CT、MRI 是必要的。 【急救处理】 神昏属重危之候，一旦发生，当以开窍醒神为治则。属于闭证，以开闭通窍法为主，阳闭用凉开法，阴闭用温开法。此外在辨证时必须掌握闭脱的主次，以闭证为主而兼见脱证者，当以祛邪开窍为主，兼以扶正，注意祛邪而不伤正;若以脱证为主，兼见闭证者，当以扶正固脱为主，兼以祛邪. 一、 常规处理 1.生命体征监护 应将患者安置在重症监护室，以便于严密观察生命体征，随时抢救 治疗。 2.建立静脉通道，保持呼吸道通畅，控制体温，吸氧 立即建立静脉通道，根据不同的原发病予以不同流量吸氧;高热需要戴冰帽、用冰毯;舌后坠者，放置口咽管，取侧卧位，以利口腔分泌物的引流，防止误吸或窒息。 3.支持疗法 急性常先短时间禁食，静脉补液，补充营养，在生命体征稳定后，依病情给予鼻饲易消化、高蛋白、富含维生素、有一定热量的流质饮食。 二、辨证救治 (一)邪毒内闭 神昏，高热或身热不扬，烦躁，或见谵语，二便秘结，舌红或绛，苔厚或腻或黄或白，脉沉实有力。 【证机概要】邪毒内阻，神明被蒙。 【治法】清热化痰，开闭醒神。 【处理】 (1)方药:菖蒲郁金汤加减，药用石菖蒲、炒栀子、鲜竹叶、丹皮、郁金、连翘、灯心、竹沥等。 加减法:热甚入于营血分者，可予清营汤、犀角地黄汤等;腑实内甚者，加大黄、芒硝、枳实、厚朴;若夹有瘀血者，加桃仁、红花。 (2)中药:安宫牛黄丸，口服或鼻饲。紫雪丹，口服或鼻饲。清开灵注射液40ml加人5%葡萄糖生理盐水或生理盐水250~500ml静脉滴注，每日1~2次。醒脑静注射液20ml加入5%葡萄糖生理盐水或生理盐水 250ml 静脉滴注。 (3)针灸:针刺内关、人中、百会、涌泉、大椎，用泻法，十宣穴点刺放血。 (4)疗法 搐鼻取嚏法:用通关散少许，以纸筒吹鼻取嚏。适用于实证神昏。 淬醋熏法:以食醋一碗，人烧红铁器，淬起醋烟，熏患者口鼻。 (二)虚证(脱证) 1.亡阴 神志昏迷，皮肤干皱，口唇干燥无华，面色苍白，或面红身热，目陷睛迷，自汗肤冷，气息低微，舌淡或绛，少苔，脉花或细数或结代。 【证机概要】热邪久羁，或高热不下，大汗、吐下不止，阴损及阳，阴液耗竭，阳气暴脱，神无所依。 【治法】救阴敛阳，固脱醒神。 【处理】 (1)方药:冯氏全真一气汤加减，药用人参、麦冬、五味子、熟地、白术、附子、牛膝等。 加减法;若口干少津，则去附子、白术，加沙参、黄精、石斛等养胃生津。 ruer? (2)中成药:生脉注射液20-40m加人5%葡萄糖注射液60m静注，15 分钟一次，脱证渐除后改静脉滴注。 (3)针灸:针刺人中、关元、涌泉、绝骨，灸神阙。 2.亡阳 昏愦不语，面色苍白，口唇青紫，呼吸微弱，冷汗淋漓，四肢厥逆，二便失禁，唇舌淡润，脉微细欲绝。 【证机概要】真阳欲脱。 【治法】回阳固脱。 【处理】 (1)方药:陶氏回阳急救汤加减，药用附子、肉桂、人参、麦冬、陈皮、干姜、白术、五味子、麝香、炙甘草等。 (2):参附注射液60100ml加入10%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注。 (3)针灸;针刺人中，用泻法，关元、神阙重灸，涌泉、足三里用烧山火手法。 (三)内闭外脱 神志昏迷，口开目合，肢厥，鼻鼾息微，或声高气促，面色苍白，脉微欲绝，舌苔厚腻。 【证机概要】邪盛内闭，正气耗散，神不守舍。 【治法】开窍通闭，回阳固脱。 【处理】 (1)方药:回阳救逆汤加减。药用熟附子、干姜、肉桂、人参、白术、茯苓、陈皮、炙甘草、五味子等。 (2)中成药;参附注射液60100ml 加入10% 葡萄糖注射液 250ml 中静滴。生脉注射液60~100ml 加入 5% 葡萄糖注射液 250ml 静滴。 (3)针灸:涌泉、三阴交、百会、人中用温针灸;内关、中院、关元、神阙重灸。(4)其他疗法:参附注射液或参麦注射液等注射大椎、合谷、曲池等穴，每穴0.5~lml。 【综合诊疗】 神昏是一种危重的临床病证，应根据神昏病人原发病的具体病因予以及时准确的对因治疗、对症治疗及支持疗法。 一、消除病因，对症治疗 1.感染性疾病所致神昏，及时给予抗生素治疗，液体复苏等。 2.由化学中毒所致神昏，应采取措施减少毒物吸收，并应用特效解毒药物。 3.低血糖神昏，立即子50%葡萄糖注射液20-40m 静脉推注;糖尿病神昏，则需应用胰岛素。 4.肺性脑病者应保持呼吸道通畅，解除支气管痉挛，常用药物有沙丁胺醇、氨茶碱12 等;根据血气分析，应用呼吸兴奋剂，如可拉明、洛贝林等;控制心力衰竭，常用西地兰、速尿、安体舒通及硝酸甘油等扩血管药;纠正脑水肿，常用甘露醇、地塞米松。患者病情加重，考虑早期应用机械通气治疗。 5.肝性脑病者，应用中药保留灌肠、灭滴灵等抑制肠道菌群生长，减少毒物生成与吸收，降低血氨浓度;应用精氨酸钠、谷氨酸钠等纠正氨基酸代谢紊乱;应用左旋多巴等降低抑制性神经递质释放。 6.脑疝者，合理应用脱水剂、激素、苏醒剂、促脑代谢药物;戴冰帽或用冬眠1号(异丙嗪 50mg、氯丙嗪 50mg、派替啶100mg)控制中枢性高热;降低脑代谢;以安定、苯巴比妥钠、10%水合氯醛等控制抽搐发作。 二、脑保护治疗 即对可能发生脑损害的患者采取积极的脑保护措施。 1.进行心肺复苏时，进行头部降温，经静脉或气管给予肾上腺素治疗，以提高灌注量。恢复自主心搏后采用血管活性药物，使血压升达150~200mmHg，然后在整个昏迷过程中或12 小时内维持血压稍高于正常范围。 2.钙通道阻滞剂尼莫地平(10/kg)，静脉滴注，越早越好。 3.合理应用脑保护剂，如巴比妥类、苯妥英钠、纳洛酮、甘露醇等。 【预防与调护】 1.神昏病人需专人看护，取仰卧位，将头偏向一侧，有假牙者将假牙取出，吸氧，放置口咽管，保持口腔清洁，吸痰。抽搐者，用包纱布的压舌板置于上下臼齿间，以防止舌咬伤。留置尿管，计24 小时出人量。 2. 加强营养，保证病人有足够的营养及水分，鼻饲高热量、高蛋白、高维生素的流质饮食。每日水分摄人量不少于 2000ml，热量2000kcal，蛋白质20 -30g。保持二便通畅，3日未解大便者，可鼻饲番泻叶水或按摩下腹部，必要时中药灌肠。 3.保持病室空气清洁。烦躁不安者，加床栏，防止坠床。按时翻身并按摩，骨突之处用气圈或棉垫衬托，避免褥疮发生。 4.密切观察病情，随时注意体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔以及面色、舌脉的 SUS 变化，发现危候及时抢救。 |
