肺 衰 肺衰是指由于肺之藏真受伤,气力衰竭,呼吸错乱,百脉不畅而引起的急危重症。肺者,肺脏也;衰者,机能极度减退也。肺衰之名始见于唐代《备急千金要方·诊候》,称为“肺气衰”。本病多属虚实夹杂之恶候。虚者,主在肺气虚衰也;实者,多邪气壅实也。病情险恶,易危及生命。发病无明显季节性。 西医呼吸衰竭可参照本病救治。 【病因病机】 肺衰多由肺气虚衰,感受邪毒所致,肺失主持诸气的功能,一则不能上助心脉以行血气致心脉阻滞,二则脏腑气逆,升降失常,升多降少,肺气壅塞。肺失治节,金气不平,金不平则不能制肝,肝气壅闭,中焦脾胃受伤,脾不运,胃不腐,升降失常,浊气上壅于肺,肺举叶张,升而不降,气不得出,呼吸错乱,清浊相混,营气不清,上犯于脑,脑窍闭塞,水津不布,结而不散,波及于血,伤及肺之藏真,而致肺衰。 1.感受外邪 六淫之邪从口鼻皮毛而人,壅阻于肺,或移热于大肠,阳明秽浊之气上逆,或肺素有瘀痰,复感外邪,痰瘀互结,壅塞气道,藏真受伤,肺体受损,治节功能失司,互换清浊功能障碍,发为本证。 2.创伤瘀毒 烧伤所致热毒瘀肺,或胸部创伤,肺络受损,气血失和,血结内瘀,肺络不畅,血脉瘀阻,浊气内逆,清气亏少,藏真受伤而生此病。也有疫毒炽盛,灼伤肺络,痰瘀互结,阻碍气机;亦有败血冲心乘肺,心阳受阻不能温肺,肺失治节,升降失司,气道壅塞,肺气两衰,致发本证。 3.肺气虚衰 久患肺胀、哮喘、心脏疾患,或痰热久留,水饮内停,以致痰瘀内阻,水毒犯肺,或久病体虚,复感邪气,肺体受损,藏真受伤,造或肺不能推行营卫,营气不清,气血败浊而成痰瘀,气道闭塞,肺气不通而发为本证。 【诊断与鉴别诊断】 一、疾病诊断要点 1.病史 感染外邪,或既往有肺胀、哮喘、肺痨等病史。 2.临床表现 气息喘促,张口抬肩,呼吸不能接续,或深浅不一,快慢不齐,间歌停顿,口唇、爪甲青紫,形瘦神疲,胸前后径增大,状如水桶,胸中窒闷,痰涎黏稠,不易咯出,烦躁,焦虑,舌质红或紫暗,苔少或白腻或黄。或伴有表情淡漠,嗜睡,甚至神昏,抽搐,或伴见跗肿,甚至肢体浮肿,或伴有汗出如油。 二、证候诊断要点 1.实证 气息喘促,张口抬肩,昏厥痰壅,口唇青紫,高热,烦躁不安,口渴便秘,甚则神昏谵语,舌红苔黄腻,脉涩。 2.虚证 喘促短气,语言无力,咳声低微,自汗畏风,面色苍白,舌淡,脉细弱。或喘促气短,动则喘甚,喘不能卧,浮肿,腰以下为甚,按之凹陷,心悸心慌,尿少肢冷,颜面晦暗,口唇紫绀,舌质淡胖或紫暗,苔白滑腻,脉沉涩无力。 三、鉴别诊断要点 1.哮病 哮病是一种反复发作性疾病,以气急息促、喉中喘鸣如水鸡声,难以平卧为特征。如(类证治裁·哮证论治》曰:“哮者,气为痰阻,呼吸有声,唯若拽锯,甚则喘咳,不得卧息。” 2.短气 以呼吸气短,状若不能接续为特征,呼吸虽急而无痰声,亦不抬肩,但卧为快。《丹溪心法·短气》曰:“短气乃气急而短促,呼吸频数而不能相续,似喘而不能摇肩,似呻吟而无痛。”但短气往往是肺衰之渐。 四、相关检查 胸部X线检查、动脉血气分析等检查,有助于诊断。 【急救处理】 一、常规处理 1.吸氧。建立静脉通道。 2.24小时监测神志、呼吸、血压、心率。 二、辨证救治 1.实证 气息喘促,张口抬肩,昏厥痰壅,口唇青紫,或高热,烦躁不安,口渴便秘,甚则神昏谵语,舌质或红或紫暗,舌苔白厚腻,脉滑。 【证机概要】邪实壅塞,肺失宣肃。 【治法】泻肺平喘,化痰降逆。 (1)方药:葶苈大枣泻肺汤,药用葶苈子、大枣等。 加减法:痰热壅盛者,加瓜蒌、石膏、浙贝母;腑实气逆者,加大黄、厚朴、芒硝、枳实等;痰瘀阻肺者,加七厘散。 (2)中成药:安宫牛黄丸1丸,每日3次,口服或鼻饲。碟石滚痰丸9g,每日2次,口服。鲜竹沥,每次15ml,每日3~4次,口服。牛黄蛇胆川贝散,每次1g,每日2次,口服。穿琥宁注射液400~600mg,加入250ml液体中,每日1~2次,静脉滴注。双黄连粉针剂,每次60mg/kg体重,加入250ml液体中,每日1~2次,静脉滴注。 (3)针灸:取大椎、曲池、肺俞穴,点刺,不留针。痰多壅盛,加天突、膻中,用泻法;喘而欲脱,加内关、三阴交,用平补平泻法。 2.虚证 喘促气短,动则喘甚,喘不能卧,浮肿,腰以下为甚,按之凹陷,心悸心慌,尿少肢冷,颜面晦暗,口唇紫绀,舌质淡胖或紫暗,苔白滑腻,脉沉涩无力。 【证机概要】肺气亏虚,心血不畅。 【治法】温通心肺。 【处理】 (1)方药:真武汤合葶苈大枣泻肺汤,药用炮附子、白术、茯苓、芍药、生姜、葶苈子、大枣等。 加减法:气机不利,胸胁满闷者,加白芥子、旋覆花祛痰降气;咳甚者,加干姜、细辛、五味子敛肺止咳。 (2)中成药:六神丸,每次10 粒,每日3次,口服。猴枣散,每次0.3g,每日2次,口服。桂龙咳喘宁胶囊,每次4粒,每日3次,口服。鱼腥草注射液50ml,每日2 次,静脉滴注。复方丹参注射液30ml加人5%葡萄糖注射液250ml,每日2 次,静脉滴注。参麦注射液30ml 加人5%葡萄糖注射液 250ml,每日2次,静脉滴注。参附注射液100ml 加人 5%葡萄糖注射液250ml,每日2次,静脉滴注。 (3)针灸:取肺俞、内关、丰隆、足三里穴,用补法。痰多壅盛,加天突;喘而欲脱,加心俞、三阴交。 【综合诊疗】 1.肺衰伴昏迷 邪犯脑窍,蒙蔽心神,神明失用,表现为嗜睡,谵语,甚至昏迷,不省人事,予羚羊角、玳瑁、石菖蒲、西瓜霜水煎,送服安宫牛黄丸、紫雪丹或瓜霜退热灵,亦可用醒脑静注射液;湿热蒙蔽清窍者,予鲜荷叶梗、连翘、莲子心、大豆卷、扁豆花水煎,送服玉枢丹;气滞于肺者,送服苏合香丸。 2.肺衰伴痉证 表现项背强直,口噤不开,甚则角弓反张,手足抽搐,可用羚羊角粉、止痉散、小儿回春丹、抱龙丹等灌服,或予醒脑静注射液静脉滴注。如距凯告 3. 肺衰伴脱证 表现为面色苍白,四肢厥冷,血压下降,皮肤湿冷,尿少,脉数无力等,急宜回阳固脱,可用大剂独参汤或参附汤灌服。 4.肺衰伴心悸 表现为心动悸,气短,胸闷,脉数或结、代、雀啄、屋漏等,用生脉注射液静脉滴注。 5.肺衰伴心衰 表现为心悸,喘促不得卧,口唇、爪甲青紫,甚至烦躁,咳粉红色泡沫痰,大汗淋漓,四肢厥冷等,用大剂独参汤或参附汤灌服。常 6.肺衰伴水肿 表现为浮肿,下肢尤甚,按之凹陷,心悸心慌,咳而气短,动则喘甚,喘不得卧,尿少肢冷等,可用真武汤温阳利水。如水肿来势迅猛,可急用己椒苈黄丸或疏凿饮子通利水道,取效即止。 7.肺衰及急危重症 临证之时,当中西医结合抢救,必要时当行机械通气治疗,方可提高疗效。 【预防与调护】 一、调护 1.肺衰病人的肺、脾、肾诸脏的气化功能紊乱,而浊邪内盛,表现为正虚浊阻。正虚则卫外功能减弱,浊阻则气血不和,营卫失调,易受外邪侵袭,常使肾衰病情加重。故病室要求通风,冷暖适宜,要有充足的阳光,保持室内空气新鲜,避免烟雾、粉尘的污染。病室须每日用食醋熏蒸消毒。病人应高枕位或半卧位,减轻肺淤血。及时吸痰,保持气道通畅。 2、肺衰病人一般需要给予高热量、高蛋白、富有维生素的饮食,宜清淡,食量应适当控制,忌食辛辣、荤腥、油腻之品。 3.肺衰病人常有腹胀等脾胃失健的证候,中药汤剂宜浓煎,宜少量多次分服。若药进即吐者,可用生姜汁点舌,或口含糖姜片。若服药后胃脘不舒,宜增加服药次数,减少每次服药量,或改用针剂。 4.肺衰病人应增强体质,适应气候的变化,预防感冒的发生。经常感冒者,可用冷水洗脸,增加机体对寒冷的适应性。 5.严密观察和记录肺衰病人的病情变化,对了解预后、确定治疗和护理原则有很大的帮助。必须经常注意病人虚里搏动次数和节律、血压、呼吸、出人量、面色、舌苔、脉象的变化。 二、预防 1、肺衰是由哮病、肺胀、肺痨等病证发展而来,因而,预防本病首先应预防以上各种病证。 2.肺衰的发生和外感风邪、热毒,烧伤和金刃伤等创伤,感染疫毒,劳倦过度等有密切的关系,甚至可由其诱发。因此,预防感冒、温病的发生,平素小心谨慎,预防意外伤发生,对预防本病证亦有重要的意义。 |