肾 衰 肾衰是指肾体受损，藏真衰竭，阴液不化，五液失司，开合失职而引发水津代谢失常，溺毒人血，壅塞三焦的急危重症。本病中医尚有“关格”、“水毒”之称。《伤寒论·平脉法第二》说:“关则不得小便，格则吐逆。”病位在肾，病性多为虚中夹实。 本症多见于外伤及水肿、癃闭、肾风、淋证之晚期。 西医学的肾衰竭可参照本病论治。 【病因病机】 肾衰之因多端，病机繁杂，变化多且乱。概言之有: 1.邪毒伤肾 感染疫毒，或误食有毒之物，或用药不当，药毒犯肾，造成肾体受损，藏真受伤，气化失权，开合失职，溺毒人血，弥漫三焦而成。 2.肾体失养 久患肾疾，或久病及肾，或久劳损伤，复加劳累太过，耗伤正气，日久造成肾体失养而不复，肾之阴阳日渐衰耗，气化不利，浊阴内蓄而难化，转生溺毒，蓄积体内，发生肾衰。 【诊断与鉴别诊断】 一、疾病诊断要点 1.多有原发性肾系疾病，或创伤、中毒等病史，临床以少尿，恶心呕吐，倦怠乏力，头晕耳鸣较为突出，或见浮肿，头痛，搐搦，心悸气短，皮肤瘙痒，视物不清，食少纳呆,脘腹胀痛，甚则嗜睡、昏迷等复杂临床见症。 2.体检常见多系统受损表现，面白磨暗，烦躁不安，视力下降，口中有尿味，胃脘压痛，肾区叩痛，或见胸水，腹水，全身浮肿等。 二、证候诊断要点 1.辨虚实 肾衰证以虚实为，区别正虚与邪实的孰轻孰重。 实证:小便短赤，灼热，或闭塞不通，头昏胀，皮肤瘙痒，口黏口苦，或有溺臭，渴不多饮，水肿，腹水，甚者高热烦躁，苔厚浊，脉沉实有力。 虚证:面色觥白，形寒肢冷，神疲乏力，全身浮肿，尿少清白，舌质淡，脉沉无力。 2.察急慢 肾衰分急性与慢性。急性病人往往在短时间内发病，多经历少尿、多尿、恢复三期过程，一般症见血肌酐升高，尿素氮升高。慢性病人多有慢性肾病，而无明显三期表现，但以多系统受损表现为主。 三、鉴别诊断要点 癃闭是以尿闭，排尿困难，下腹胀痛为主，多无恶心呕吐，B 超示膀胱充盈。但长期不解可发展为肾衰。 四、相关检查 肾功能与尿比重改变，肾衰指数>2，肾图、超声检查多有病理性改变，尿中多有蛋白红细胞、白细胞及各种管型，多呈进行性贫血。 【急救处理】 一、常规处理 1.原发性疾病的治疗:肾衰不是独立的疾病，针对引发肾衰的原发性疾病进行合理、及时的治疗至关重要，这是救治肾衰的关键所在。 2. 调节水及电解质平衡，注意液体出入量。调节血钾、血钙、血钠及体内酸碱平衡，纠正可逆转因素。必要时可予西药调节，或血液透析、中药腹膜透析等。 3. 饮食给予优质蛋白饮食，忌食豆制品等物。宜低盐饮食。 4.卧床休息以养肾。 二、辨证救治 1.实证 小便短赤，灼热，或闭塞不通，头昏胀，皮肤瘙痒，口黏口苦，或有溺臭，渴不多饮，大便不通，水肿，腹水，甚或高热烦躁，或见出血，苔厚浊，脉沉实有力。 【证机概要】湿毒、水浊、瘀血蕴结于肾，气化失司，开合失职。 【治法】祛浊复肾。 【处理】 (1)方药:温胆汤加减，药用制半夏、竹茹、枳实、橘皮、白茯苓、炙甘草等。 加减法:热毒瘀滞者，合用清瘟败毒饮(生石膏、生地黄、水牛角、黄连、栀子、桔梗、黄芩、知母、赤芍、玄参、连翘、甘草、丹皮、鲜竹叶);水浊壅盛者，合用五苓散(猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝);邪毒害肾者，合用黄连解毒汤(黄连、黄芩、黄柏、栀子)。 (2)中成药:川芎嗪40~80mg 加入 5% 葡萄糖注射液 500ml，静脉滴注。复方丹参注射液20ml，加人5%葡萄糖注射液250m，静脉滴注。 (3)针刺疗法:取中极、膀胱俞、阴陵泉，用泻法。耳穴可选肾、内分泌、三焦。 (4)其他疗法 灌肠疗法:1肾衰结肠灌注液100ml 加入 5% 碳酸氢钠注射液 10 ~20ml，保留灌肠 30分钟，每天6~8次。2生大黄(后下)、六月雪、徐长卿、皂角、生牡蛎，浓煎取汁100ml，保留灌肠，每日1次。3用大黄、丹参、牡蛎、蒲公英、槐花、地榆，加水400ml，煎至 200ml，分两次保留灌肠，每天1剂。 外敷疗法:紫皮独头蒜、芒硝，共捣成糊状，外敷肾区1小时，每日1次。或用甘遂末敷神阙穴。 2.虚证 面色觥白，形寒肢冷，神疲乏力，全身浮肿，尿少清白，或夜尿频多，腰酸膝软，食少便溏，或伴心慌气短，胸水，腹水，或见手足心热，口干咽燥，两目干涩，舌淡，脉沉虚无力。 【证机概要】脾肾阳气虚乏，无以气化，出入开合之机障碍。或精血亏乏，肾体失养。 【治法】补肾复气。 【处理】 (1)方药:偏于脾肾阳虚者，用真武汤，药用茯苓、芍药、白术、生姜、附子。偏于肝肾阴虚证，用六味地黄丸，药用熟地黄、山萸肉、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓。 (2)中成药:至灵胶囊、杞菊地黄丸、黄芪口服液、金匮肾气丸等口服。黄芪注射液20~40ml，加入5%葡萄糖注射液250ml，静脉滴注。 (3)其他疗法 灌肠疗法:大黄、生牡蛎、蒲公英等煎汤 100ml，保留灌肠1 小时，每天4~8 次。 外敷疗法:取丹参、红花、赤芍、细辛、川芎、透骨草，分装两布袋中，蒸热后，分置于双肾区热敷。 穴位注射:以川芎嗪1ml(20mg)于中极穴位注射。 灸法:大艾炷灸神阙、关元。 【综合诊疗】 肾衰病情极其复杂，多易变生坏病。病人伴见外感见症，宜用麻黄加术汤，并加用抗生素治疗;见有血证、脱证、抽搐、神昏、心衰、胸水、腹水时可参照相关疾病救治。贫血之血色素在 60g/L 以下时,当予输新鲜全血。若急性肾衰已3天以上,尿素氮>25mmo/L,血肌酐>442pmo/L，血钾>7mm/L时，或慢性肾衰病情急剧恶化者当予透析疗法。 【预防与调护】 1. 积极诊疗引发肾衰的原发病。 2. 密切注意病情变化。如体温、呼吸、脉搏、血压、舌脉变化及伴发病象，详加记录，有变化及时报告。尤其是对尿液色、质、量、味的观察。 3. 加强对导尿管、输液管、吸氧管等护理。 4.嘱病人卧床休息，安慰病人，树立战胜疾病的信心。 5. 加强饮食护理，注意液体出入量的平衡及营养的适宜调节。 6. 强化对病人皮肤、口腔等护理。 |
