第三节 痉证 痉证是指由于筋脉失养所引起的以项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张为主要特征的内科常见病。本病记载首见于《内经》，并提出痉证的病因是以外邪为主，如《素问·至真要大论》说:“诸痉项强，皆属于湿”;“诸暴强直，皆属于风”。 本病各个年龄阶段均可发病，四季皆可发生，以冬春季为多见。西医学中的以项背强急，四肢抽搐 ，甚至角弓反张为主要表现的疾病，均可参照本病进行辨证救治。 【病因病机】 痉证多由外邪壅阻经络，或邪热炽盛，或内伤气血两虚，津伤血少，筋脉失于濡养所致。 1.邪壅经络 外感风寒、风热之邪，猝然郁阻肌肤，遏阻营卫，致使营卫不通，气血不运，津液失布，筋脉失养，而发为痉病。 2.热甚发痉 外感火热之邪，或情志过激，内生肝火等，火热炽盛，必耗灼阴津，筋脉失濡而挛急发痉。如《温热经纬·薛生白湿热病篇》说:“火动则风生而筋挛脉急。”亦即“木火同气，热盛生风。” 3. 金创痉 金创后而受风毒之邪，病邪由伤口内侵，使风气内动所致。《三因极一病证方论·痉叙例》:“风人为破伤风。.....破伤风，危症也。”往往由于外伤拔牙、外科手术、分娩后等感受风邪而致。 4.气血亏虚 气血亏虚多由误治或它病所致。误治者，即汗、吐、不太过，阴精耗散;它病所致者，即产后失血或汗证、血证、呕吐、泄泻、久病体虚等，导致津伤液脱，亡血失精，筋脉失养而成。如《景岳全书·痉证》说:“凡属阴虚血少之辈，不能养营筋脉，以致搐挛僵仆者。”《温病条辨·湿痉或问》说:“以久病致痉而论，其强直背反瘛疭之状，皆肝风内动之为也。”此即阴虚生风、血虚生风之谓。 总之，痉证的基本病机为筋脉失养而挛急，多由风(外风和内风)、火、痰致使津液失布或耗伤。本病与肝、脾(胃)、肾及督脉密切相关，广涉经络脏腑。 【诊断与鉴别诊断】 一、疾病诊断要点 由外邪而引发者，多先有恶寒发热，头痛不适等外感症状，几天后头痛加剧，随后出现颈项强急，四肢抽搐，甚则角弓反张等表现。 由血气亏虚而引发者，多有素体虚弱，或已有头晕目眩病史。常起病较急，突然出现头痛，项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张，或伴有神昏，肢体瘫痪，二便失禁等症状。 二、证候诊断要点 本病是由邪阻经络和经脉失养所致，临床证候上常见虚实两端。 (一)实证 1.邪壅经络 头痛，项背强直，甚者口噤不语，四肢抽搐，舌苔白，脉浮紧。 2.热甚发痉 发热胸闷，项背强直，口噤，龄齿，甚者角弓反张，手足挛急，舌红苔黄腻，脉弦数。 3.金创痉 轻证:头晕乏力，项强拘急，苦笑面容，四肢活动不利，反射亢进，苔白腻，脉弦紧。 重证:全身肌肉强直性痉挛，牙关紧闭，角弓反张，面色青紫，呼吸急迫，大汗淋漓，苔白腻，脉弦紧。 (二)虚证 气血亏虚:项背强急，四肢抽搐，头晕目眩，舌淡红，苔薄而少津，脉沉细。 三、鉴别诊断要点 1.痫证 该病发作时有意识丧失，除四肢抽搐外，有突然昏仆，不省人事，口吐涎沫,二目上视，或怪叫，移时苏醒如常人。痉证无此症，且多无自然恢复者。 2.厥证 该病以突然昏仆，不省人事，四肢厥冷为主症，甚至也有一厥不复而殁者，一般无四肢抽搐和项背强直等表现。 3.中风 该病以突然昏仆，不省人事，或不经昏仆而渐进加重，即以半身不遂，口舌歪斜为主，而痉病无此见症。 4.颤证 颤证是头部或上、下肢不自主地颤动，其特征是动作幅度小，抽动较轻，且不停地发作，于人睡后即可停止。 四、相关检查 可做头颅 CT、MRI、脑脊液细胞学等检查，必要时做肌电图(EMG)及神经传导速度(NCV)检查。 【急救处理】 一、常规处理 1.对症支持治疗，供给足够营养。 2.加强护理，防治褥疮、肺炎、泌尿系感染等合并症。尤其注意抗惊厥、抗颅高压、抗休克等。 二、辨证救治 (一)实证 1.邪壅经络 头痛，项背强直，恶寒发热，无汗或有汗，肢体酸重，甚者口噤不语，四肢抽搐，舌苔白，脉浮紧。 【证机概要】风寒湿外邪侵袭，壅滞经络致痉。 【治法】祛风散寒，和营燥湿。 【处理】 方药:羌活胜湿汤加减，药用羌活、独活、防风、藁本、川芎、蔓荆子、炙甘草。 2.发痉 发热胸闷，心烦急躁，项背强直，龄齿，甚至角弓反张，手足挛急，神昏谵语，腹胀，便秘，舌红，苔黄腻，脉弦数。 【证机概要】火热炽盛，外损伤经络，内灼伤脏器，脉络失养。 【治法】泄热存津，息风止痉。 【处理】 (1)方药:羚角钩藤汤为代表方，药用羚羊角、石决明、玄参、生地、麦冬、钩藤等。 (2)中成药:安宫牛黄丸1丸，化水口服，每日2~4 次。清开灵注射液40~60ml 加入5%葡萄糖注射液或生理盐水250~500ml 中静脉滴注，每日2 次。 (3)针刺:取大椎、曲池、合谷、委中、阳陵泉、三阴交、阴陵泉等穴，大椎穴直刺 1寸，捻转提插泻之，委中点刺放血，余穴用平补平泻法。 3. 金创痉 轻证:头晕乏力，烦躁不安，咀嚼无力，项强拘急，苦笑面容，四肢活动不利，反射亢进，苔腻，脉弦紧。 重证:全身肌肉强直性痉挛，牙关紧闭，苦笑面容，头项强直，角弓反张，面色青紫，呼吸急迫，大汗淋漓，苔白腻，脉弦紧。 【证机概要】诸种皮肉受损，创口未合，风邪湿毒侵人致痉。 【治法】祛风化痰定痉，或祛风解毒镇痉。 【处理】 轻证 (1)方药:玉真散加减。药用天麻、钩藤、白芷、胆南星、防风、白附子、半夏等。 (2)灵注射液40~60m 加人 5% 葡萄糖注射液或生理盐水 250 ~500ml 中静滴，每日2次。 (3)针刺:牙关紧闭取下关、颊车、合谷、内庭穴，用泻法，强刺激，留针 20分钟。 重证 (1)方药:五虎追风散合茱萸散加减。药用蝉蜕、全蝎、蜈蚣、僵蚕、白芷、胆南星、半夏、木瓜、吴茱萸、天麻、朱砂。 加减法:若痰热壅盛加天竺黄、羚羊角粉;便秘加生大黄、玄明粉。 (2)中成药:安宫牛黄丸1 丸化水服，每日 2~4 次。清开灵注射液 40~60mi 加人 5%葡萄糖注射液或生理盐水250~500ml 中静滴，每日 2 次。醒脑静20m) 加人 5%葡萄糖注射液或生理盐水 250ml 中静脉滴注，每日 1 次。 (3)针刺:牙关紧闭取下关、颊车、合谷、内庭穴，用泻法，强刺激，留针20 分钟。角弓反张，取风府、大椎、长强、承山、昆仑穴，手法同上。四肢抽搐，取曲池、外关、合谷、阴陵泉、申脉、太冲穴，手法同上。 (二)虚证 虚弱或失血，或汗下太过，以项背强急，四肢抽搐，头晕目眩为主，兼见自汗，神疲，气短，舌淡红，苔薄而少津，脉细。 【证机概要】误治或它病引起津伤液脱，阴精耗散，筋脉失养致痉。 【治法】益气滋阴养血。 【处理】 (1)方药:四物汤合大定风珠。药用当归、川芎、白芍、阿胶、炙龟板、炙鳖甲、生地、火麻仁、五味子、生牡蛎、麦冬、鸡子黄、炙甘草、生晒参。 (2)中成药:参麦注射液 100ml 加入5%葡萄糖注射液或生理盐水100ml 中静滴，每日1 ~2 次;黄芪注射液10~20ml 加入 5% 葡萄糖注射液或生理盐水 100m 中静滴，每日 1~2次;参芪注射液20~40ml 加入 5% 葡萄糖注射液或生理盐水 250ml 中静滴，每日 1~2次。 (3)针刺:取气海、关元、足三里、三阴交、血海、曲池穴，气海、关元直刺，进针0.5~1寸，用捻转补法，余穴用平补平泻法。 【综合诊疗】 痉证大多发病较急，变化迅速，各证候虽然临床症状相近，但从转归来看则各有区别，痉证的预后一般较差。痉证中的金创痉平均死亡率为20% ~30%，重症死亡率为70%。 除上述虚实证外，尚有瘀血阻内、筋脉失于濡养的瘀血内阻证。症见形体消瘦，项背强直，四肢抽搐，头痛神疲，舌暗或有瘀斑，脉细涩。治宜活血化瘀、通络止痉，应用通窍活血汤，药用麝香、老葱、桃仁、红花、川芎、赤芍活血化瘀，加四君子汤健脾益气，以助活血化瘀之力。 西医治疗相关疾病的方法如下: 1.抗菌药物治疗:使用敏感的抗菌药物以清除病原体。 2.金创痉 (1)伤口未愈合者需及时彻底清创，以防止破伤风杆菌在腐败的组织内繁殖。清创宜在镇静剂、肌肉松弛剂、抗毒素、抗生素应用后1~2小时进行。术后用 3%过氧化氢或1:4000的高锰酸钾溶液湿敷，伤口不宜缝合或包扎。伤口深者可在创口周围用1万~2万U抗毒素浸润后再行扩创。 (2)抗毒素(TAT)皮试阴性后，成人或年长儿童一次静滴1万~10 万U抗毒素，新生儿或幼儿一次用1500~10000U。对确实无法彻底清创的一次用5万~10万U，或连续多次给药。如有人体破伤风免疫球蛋白(TIG)供应，可替代 TAT。 (3)应用抗生素，杀灭伤口内可能存在的破伤风杆菌繁殖体及其他细菌。 (4)镇静，抗抽搐。地西泮，成人每天40~60mg 分4~6 次肌注，中重型患者可增至每天100~400mg(2~8mg/kg)，分次静注或滴注。儿童每次0.5~1mg，每日3~4 次。苯巴比妥成人0.1~0.2g(儿童3~5mg/kg)，每8~12小时肌注1 次。氯丙嗪，可减轻肌痉挛，成人每次25~50mg，儿童0.5~1mg/kg，肌注或静滴，每日3~4 次。也可与地西泮、苯巴比妥交替使用。10%水合氯醛20~25ml 鼻饲，或20~40ml灌肠，4~5小时一次。 【预防与调护】 1.痉证属危重症，患者宜处单人病房，避免声、光、风、振动等外界刺激。室内应有给氧、输液、气管切开及插管等装置和急救药物。 2.痉证发作时，要专人守护，注意观察肢体抽搐情况及神志、瞳孔、发热、二便等变化情况，防止窒息、骨折、褥疮等并发症。 3.饮食宜清淡、新鲜。 |
