Ⅰ 厥心痛 【诊断与鉴别诊断】 一、疾病诊断要点 1.多见于中老年人，常由体力劳动或情绪激动(如愤怒、焦虑、过度兴奋等)所诱发，饱餐、寒冷、吸烟等亦可诱发。250-5 2. 疼痛部位多位于胸骨后、左胸前区，范围约拳头大小，也可遍及前胸，可放射至左臂内侧直至无名指、小指。 3.疼痛性质多为钝痛，伴压迫、憋闷、紧缩、烧灼等不适感。疼痛剧者常伴出汗、焦虑，偶伴濒死的恐惧感觉。 4. 疼痛出现后常逐步加重，在3~5 分钟内渐渐消失，一般不超过15 分钟。在停止活动后即缓解;或含服硝酸甘油后在几分钟内缓解。 5. 舌脉诊察特点:舌质淡青紫，苔白，脉弦有力、结代，或脉虚无力、结代。 二、证候诊断要点 厥心痛属虚实夹杂之证，临证之时当辨明虚实。 1.实证 以胸骨后或左胸前区憋闷，压迫性剧烈疼痛，胸痛彻背为主症。阴寒偏盛者兼见心痛遇寒加重，面色苍白，手足厥冷，舌苔白，脉沉紧;血瘀偏盛者，兼见心痛人夜更甚，舌质紫暗有瘀点，脉弦有力;痰浊偏盛者，兼见胸闷如窒而痛，肢体沉重，肥胖痰多，苔浊腻，脉滑。 2.虚证 以胸骨后或左胸前区憋闷，压迫性剧烈疼痛，向背部放射为主症。阳气虚衰偏重，兼见心悸，汗出，畏寒肢冷，舌淡紫暗，脉微欲绝;气阴两虚偏重，兼见心悸气短，倦怠懒言，舌红苔白，边有齿痕，脉细无力;心肾阴虚偏重，兼见心烦不寐，心悸盗汗，腰酸头晕，舌红少苔，脉细涩。 三、鉴别诊断要点 1.胸痹 胸痹虽也有胸痛、胸闷、憋气等与厥心痛相似的症状，但其病情相对稳定，即每日和每周疼痛发作次数大致相同，诱发疼痛的劳累强度相同，疼痛时限相仿，缓解方式相同。而厥心痛病情不稳定，如疼痛发作次数增多，疼痛程度加重，可发展为真心痛。 2.急性胃脘痛 古代文献中常将胃痛和心痛混称。但胃痛发作部位多在心窝部，其发病与饮食有关，多伴嗳气、吞酸、纳呆，不伴心悸、胸闷等症状。 3.脏躁 本证亦可出现心胸痞闷疼痛，但本病多见于青壮年，女性多见，常在活动后症状减轻。其症状变化不定，常伴多疑善虑，失眠多梦，善太息等症状。 4.真心痛 见“真心痛”节。 四、相关检查 1.心电图 厥心痛的心电图检查可出现心肌缺血性改变，如 ST 段下移，T波低平或倒置。 2.血清标志物 血清肌酸磷酸激酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、肌红蛋白、肌钙蛋白等正常或虽有增高但在正常高值的 2 倍以下。 3.超声心动图 可了解心室壁的活动情况及心功能。 4.冠状动脉造影 可显示出不同的血管病变情况。 【急救处理】 一、常规处理 厥心痛是常见危急病证，发病后应尽早到医院救治。 卧床休息和吸氧，避免情绪激动，饮食应少量多餐，以易消化、低盐、低脂为宜。 开辟静脉通路。 二、辨证救治 1.实证 以胸骨后或左胸前区憋闷，压迫性剧烈疼痛，胸痛彻背为主症。阴寒偏盛者，兼见心痛遇寒加重，面色苍白，手足厥冷，舌苔白，脉沉紧;血瘀偏盛者，兼见心痛人夜更甚，舌质紫暗，有瘀点，脉弦有力;痰浊偏盛者，兼见胸闷如窒而痛，肢体沉重，肥胖痰多，苔浊腻，脉滑。 【证机概要】寒凝阳遏，痰瘀交结，心脉痹阻，心失煦濡。 【治法】散寒祛痰，化瘀通脉。 【处理】 (1)方药:栝蒌薤白白酒汤合丹参饮加减。药用紫丹参、檀香、全瓜蒌、薤白等。加减法:寒凝甚加桂枝、细辛;瘀血较重加桃仁、三七；痰浊甚者加半夏。 (2)中成药：冠心苏合丸:芳香温通，主要用于寒凝气滞，心脉不通而致的猝心痛。复方丹参滴丸:活血化瘀，理气止痛，主要用于瘀血阻脉引起的猝心痛。速效救心丸:行气活血，祛瘀止痛，主要用于气滞血瘀引起的猝心痛。麝香保心丹:芳香温通，益气强心。复方丹参注射液:理气活血止痛，用于气滞血瘀引起的猝心痛。每次10~20ml，用250ml液体稀释后，静脉滴注。 (3)针刺:膻中、内关，用泻法。也可按压至阳穴。 2.虚证 以胸骨后或左胸前区憋闷，压迫性剧烈疼痛，向背部放射为主症。阳气虚衰偏重，兼见心悸，汗出，畏寒肢冷，舌淡紫暗，脉微欲绝;气阴两虚偏重，兼见心悸气短，倦怠懒言，舌红苔白，边有齿痕，脉细无力;心肾阴虚偏重，兼见心烦不寐，心悸盗汗，腰酸头晕，舌红少苔，脉细涩。 【证机概要】阳气虚衰，心失温煦;气阴两虚或心肾阴虚，心失濡养。 【治法】阳气虚衰证治宜益气温阳，活血通络;气阴两虚证，治宜益气养阴，活血通络;心肾阴虚证治宜滋阴益肾，养心安神。 【处理】 (1)方药:阴虚用生脉散加减，药用人参、麦冬、五味子、丹参、桃仁、檀香、炒葶苈子、三七。阳虚用参附汤加味，药用人参、制附片、桃仁、丹参、薤白、三七。 (2)中成药:麝香保心丸、益心气口服液、滋心阴口服液、生脉散冲剂口服。生脉注射液 30~60ml，加人 5% 葡萄糖注射液250~500ml 中，静脉滴注。参附注射液20~40ml,加 25%葡萄糖注射液 20 ~40ml 中，静脉注射。 (3)针灸:内关透外关、心俞、足三里，针刺得气后留针 15 分钟，或艾灸5~15分钟。 【综合诊疗】 厥心痛相当于现代医学的不稳定型心绞痛，病情较重，如患者胸痛发作频繁，持续时间较长，一般需中西医结合治疗。在密切监护下，尽快控制症状，防止发生心肌梗死。需取血测血清心肌酶和观察心电图变化以除外急性心肌梗死，并注意胸痛发作时的 ST 段改变。胸痛时可先含硝酸甘油0.3~0.6mg，如反复发作可舌下含硝酸异山梨酯5~10mg，每2小时1次，必要时加大剂量，以收缩压不过于下降为度，症状缓解后改为口服。如无心力衰竭可加用β受体阻滞剂和(或)钙通道阻滞剂。胸痛严重而频繁或难以控制者，可静脉滴注硝酸甘油，以1mg溶于5%葡萄糖注射液50100m中，开始时10~20ug/min，必要时逐步增加滴速;也可用硝酸异山梨酯10mg 溶于 5% 葡萄糖注射液 100ml 中，以 30 ~100ug/min 滴速静脉滴注。病情稳定后进行选择性冠状动脉造影，考虑施行冠状动脉腔内血管成形术(PT- CA)或主动脉-冠状动脉旁路手术治疗。 |
