Ⅱ真心痛 【诊断与鉴别诊断】 一、疾病诊断要点 1.多见于中老年人，多数患者有先兆症状，表现为既往无胸痛者在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时有心悸、气急、烦躁、胸痛等前驱症状;原有胸痹心痛史者近日胸痛发作频繁，程度加重，持续较久，含服硝酸甘油不能缓解。 2.疼痛是最先出现的症状，疼痛部位和性质与厥心痛相同，但多无明显诱因，且常发生于安静时，程度较重，持续时间较长，可达数小时或数天，休息和含服药物多不能缓解。伴有烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。少数患者无疼痛，一开始即表现为大汗淋漓、烦躁不安。部分患者疼痛位于上腹部，也有患者疼痛放射至下颌、颈部、后背上方，易被误诊，需注意鉴别。 3.疼痛时可伴有恶心、呕吐和上腹胀痛。病情危重者，可伴有心悸，头晕，昏厥，或烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉微细数，大汗淋漓，神识昏蒙，或喘息气短，咳嗽，颜面发绀等。 4. 舌、脉特点:舌质淡青紫，苔白，脉细数、结、代，或脉微欲绝。 二、证候诊断要点 真心痛属危急重症，辨治须分清虚实。 1.实证 胸痛剧烈，痛无休止，形寒肢冷，汗出，心悸气短，舌质紫暗，苔薄白，脉沉紧或结代。 2.虚证 胸痛彻背，心悸，大汗淋漓，四肢厥冷，面色苍白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脉微细。 三、鉴别诊断要点 1. 厥心痛 厥心痛与真心痛均属猝心痛的范畴，但前者病情相对较轻，疼痛多能在数秒钟至 15 分钟内缓解;真心痛疼痛持续时间较长，可达数小时或数天，休息和含用药物多不能缓解，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。 2. 急性腹痛 脾心痛、胆胀等疼痛剧烈时应与疼痛部位不典型的真心痛相鉴别，这类疾病多有明显的消化道症状，疼痛部位多在胃脘部或偏右上腹，而无胸闷、心悸等表现，心电图检查多无异常发现。真心痛多有心电图异常。 四、相关检查 1.心电图 可出现心肌损伤、坏死的特征性改变。其动态性改变为:数小时之内超早期 ST 段斜形上抬,T波高尖但不对称。数小时之后，ST段呈弓背向上抬高与直立T波融合成单相曲线。再后，出现宽而深的病理性 Q 波，ST 段渐回基线，T波倒置。 2.血清标志物 血清肌酸磷酸激酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、肌红蛋白、肌钙蛋白等增高在正常高限指标的 2 倍以上。 3.血象变化 发病24~48 小时后白细胞总数可增加至(10~20)x10°/L，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失;血沉增快，可持续1~3 周。 4.超声心动图 超声心动图检查可通过观察心室壁的动作、心室的射血分数等来判断心肌缺血。 5.冠状动脉造影 冠状动脉造影是显示冠状动脉粥状硬化性病变最有价值的方法。 【急救处理】 一、常规处理 真心痛是危急重症，一旦发病应尽早送有条件的医院救治。 1.卧床休息，保持环境安静，减少探视，防止不良刺激，解除焦虑，持续吸氧。 2. 24 小时心电及其生命体征监测。 3.开辟静脉通路。 4.动态观察心电图的变化。 二、辨证救治 1.实证 胸痛剧烈，痛无休止，形寒肢冷，汗出，心悸气短，舌质紫暗，苔薄白，脉沉紧或结代。 【证机概要】寒凝心脉，胸阳不展。 【治法】祛寒活血，宣痹通阳。 【处理】 (1)方药:当归四逆汤加减。药用桂枝、当归、川芎、细辛、干姜、炙甘草。 加减法:阴寒甚者加附子;瘀血较重者加三七、桃仁;气滞重者加檀香、薤白;痰重者加全瓜蒌、半夏。 (2)中成药:冠心苏合丸:芳香温通，主要用于寒凝气滞，心脉不通而致的猝心痛。复方丹参滴丸:活血化搬，理气止痛，主要用于瘀血阻脉引起的猝心痛。速效救心丸:行气活血，祛瘀止痛，主要用于气滞血瘀引起的猝心痛。麝香保心丹:芳香温通，益气强心。复方丹参注射液:20~30ml，用250ml 液体稀释后，静脉滴注。生脉注射液:30 ~60ml，加人5%葡萄糖注射液 250 ~500ml 中，静脉滴注。 (3)针灸:针刺膻中、内关，用泻法。或按压至阳穴。 2.虚证 胸痛彻背，心悸，汗出，四肢不温，甚者厥冷，面色苍白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脉微细。 【证机概要】阳气虚衰，心失温煦。 【治法】回阳救逆，敛阳固脱。 【处理】 (1)方药:四逆汤合生脉散加味，药用熟附子、干姜、炙甘草、人参(另煎)、麦冬、五味子、丹参。 (2)中成药:麝香保心丸、益心气口服液口服。参附注射液20~40ml，加25%葡萄糖注射液20~40ml中静脉注射，或用50~100ml 加人500ml 液体中静脉滴注。 (3)针灸:内关透外关、心俞、足三里，针刺得气后留针15分钟，或艾灸5~15分钟。 【综合诊疗】 真心痛相当于现代医学的急性心肌梗死(AMI)，本病临床病情危重，变化快，并发症多，应十分重视。临床常需中西医结合治疗，其诊治要点如下。 1.镇痛 可选用替啶(度冷丁)50100mg 肌肉注射，或吗啡5~10mg 皮下注射,必要时1~2 小时后再注射一次，以后每4~6 小重复应用。应用吗啡时应注意其对呼吸功能的抑制。 2.溶栓 (1)适应证:1持续胸痛半小时以上，经用硝酸甘油不能缓解，心电图相邻两个或两个以上导联 ST 段抬高≥0.2mV。2发病时间小于6 小时，6~12 小时仍有明显 ST 段抬高伴或不伴有缺血性胸痛者。3年龄小于70 岁。70 岁以上 AMI 病人因人而异，可以放宽上限。4血压低于180/100mmHg。 (2)禁忌证:1既往有出血性卒中，半年有缺血性中风史。2已知的颅内肿瘤或恶性肿瘤患者。3两周内有活动性内脏出血(月经除外)。4可疑的主动脉夹层瘤。5严重的肝肾功能不全。6各种血液病、出血性疾病。7血压高于180/100mmHg，不能控制。8不能压迫的血管穿刺。9对溶栓药过敏者。 (3)溶栓药物:尿激酶(UK)、链激酶(SK)、重组链激酶(-SK)、重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)等。 (4)静脉溶栓方案实施:药物及用法:1UK100 万~200 万单位，于半小时内静脉滴注完。2r-SK150 万单位，于 60 分钟内静脉滴注完。3r-PA 目前有几种用药方法，Braun- wald 的经验:先静脉推注 15mg，继之30 分钟内静滴 50mg，最终剂量 100mg。4辅助药物:溶栓前口服阿司匹林每日0.3g，3天后改为100mg，长期服用。肝素:用 UK 则从溶栓后6~8小时开始用低分子肝素。使用-PA 时，溶栓前先用 5000U 肝素静推，溶栓后静脉滴注低分子肝素维持。 治疗前后观察指标:①溶栓前常规记录12 导联心电图，并加做 V,~V,和V,R~V,R导联心电图;溶栓开始后3小时内每半小时记录一次 ECG(12~18 导联)，以后每天7 次。②胸痛减轻的时间及消失的时间。③再灌注心律失常出现的时间、种类并及时记录心电图。④ CK、CK-MB等心肌酶谱于发病8 小时起每 2 小时复查一次，直至发病 24 小时，以后每天复查一次。⑤注意有无出血现象。6注意住院期问并发症和转归。 (5)血管再通评价 临床指标:1溶栓后 2 小时内胸痛明显缓解。2溶栓后 2 小时内心电图 ST 段抬高最明显的导联 ST 段迅速下降 50%。3溶栓 2 小时内出现短暂的再灌注心律失常。4CK、CK- MB 等高峰前移，分别至发病后 16 小时和 14 小时以内。有两项或两项以上上述指标者(仅 1、3除外)判为再通，如前三项发生在 3 小时以内者，判定为延迟再通。 冠脉造影指标:根据开始溶栓治疗后 90 分钟时造影显示的冠状动脉畅通率和灌注分级评价，即 TIMI分级Ⅱ级和Ⅲ级者为血管再通。TIMI分级如下:0级:无灌注。冠脉闭塞远端无前向造影剂充盈。Ⅰ级:有渗透而无灌注。有造影剂渗透至闭塞远端，但滞留而不能使闭塞远端的整个冠脉床充盈。Ⅱ级:部分灌注。造影剂通过闭塞处并能使远端冠脉充盈，但造影剂充盈速率和(或)清速率均较无闭塞冠脉的相应区域缓慢。Ⅲ级:完全灌注。闭塞远端造影剂充盈和近端一样迅速，且造影剂由受累血管床排空也和同一冠脉或对侧冠脉未受累的其他血管床一样迅速。 3.经皮穿刺腔内冠状动脉成形术 经溶解血栓治疗，冠状动脉再通后又再堵塞，或虽再通但仍有重度狭窄者，如无出血禁忌可紧急施行本法扩张病变血管或随后再安置支架。近年也有用本法直接再灌注心肌者。 4.控制心律失常 一旦发现室性期前收缩或室性心动过速，立即用利多卡因50~100mg 静脉注射,每510 分钟重复一次,至期前收缩消失或总量已达300mg,继以1~3mg/min的速度静脉滴注维持(100mg加人5%葡萄糖注射液100ml，滴注1~3m/min)，情况稳定后改用口服美西律150mg，每6小时一次，维持。对缓慢的心律失常可用阿托品 0.5~1mg 肌肉或静脉注射。 5.泵衰竭 (1)控制休克:血容量不足者，用右旋糖酐40或5% ~10%葡萄糖注射液静脉滴注。补充血容量后血压仍不升，当选用血管活性药物如多巴胺、阿拉明等。 (2)治疗心力衰竭:主要治疗急性左心衰竭，用多巴酚丁胺按每分钟5~20ug/kg体重静脉滴注，亦可选用血管扩张剂减轻左心室的负荷。洋地黄制剂易引起室性心律失常，因此在梗死发生后24 小时内尽量避免使用洋地黄制剂。 6.极化液 氯化钾1.5g，胰岛素8U，加入10%葡萄糖注射液 500ml 中，静脉滴注,每日1~2次，7~14日为一疗程。可促进心肌摄取和代谢葡萄糖，使钾离子进入细胞内，恢复细胞膜的极化状态，以利于心脏的正常收缩，减少心律失常。 【预防与调护】 猝心痛的护理主要在于阻断病机恶化之势，利于病情向愈。 1.动静结合急发期要尽量卧床休息，以减少“劳则气耗”之弊。但病情稳定后，亦不可过逸，防止“逸则气滞”，适当活动可以疏通气血，保持二便通畅。 2.调节情志 持乐观的情绪，勿过怒过喜，树立战胜疾病的信心。 3.饮食有节 勿过饥过饱，“多食则气滞”,“过饥则气虚”。当本“心苦缓，食酸以收之，心欲软，食咸以软之，食甘以泻之”的原则，选择赤小豆粥、莲子、狗肉、羊肉等饮食。 4.环境安静 室内空气流通，防寒保暖。 |
