第五节 心悸 心悸是由于气血阴阳亏虚，或水饮瘀血停滞，心脉不畅，心失所养，而引起的以心慌不安，心跳剧烈，不能自主为主要表现的病证。心悸因惊恐、劳累而发，时作时止，病情较轻者为惊悸;若心中悸动连绵不休，气短身虚，病情重者为怔忡。惊悸日久不愈者可转为怔忡。本病可见于任何年龄，但以中老年者居多，四季均可发病，以冬春为多见。 西医各种心血管疾患、部分神经症和一些药物引起的心律失常可参照本病救治。 【病因病机】 内外病因致心脏体用俱病，引起心脉失守，心神不宁，发为心悸。 1.外邪侵袭 淫之邪，疫毒之气，从肌表外袭，或从口鼻而人，穿卫人营，随血深入，犯于心之用则轻，损于心之体则重。若邪犯胃肠，阳明为多气多血之经，邪动气血，内邪犯心，若失治误治，邪气留恋，损伤心体。亦有误用或过量使用某些毒害心肌的药物，药毒“淫精于脉”，或直接经血脉损伤心脏，耗气伤阴，心脉失养，心之藏真受损，发为心动悸。 2.情志内扰 七情失节，五志过极，尤其是抑郁愤怒，怒则肝气郁闭，疏泄不畅，致使肝气不得施泄于心，心阳失于肝气之疏，心气内乏，心神失主而生心悸。“心胆气通”，胆气内郁，少阳生发之气不能疏泄于心，致使心胆失调，也可引起心气内乱，发为心动悸。 3.脏腑虚损 素体虚弱，或烦劳过极，思虑过度，阴血暗耗;或房事失节，肾气受伤，心肾失交;或始贵后贱，始富后贫，脱营失精;或饮食劳逸失调，脾胃亏虚，气血生化匮乏;或失血过多，或产后未复，气血亏损;或大病久病，失于调养等，均可造成脏腑虚疲，心失所养而成本病。 总之，心悸或因邪实心脉失守，或因脏腑虚损心脉失养，病性虚实夹杂，病位在心在脉，与五脏相关。 【诊断与鉴别诊断】 一、疾病诊断要点 1.主症特点:自觉心慌不安，心跳剧烈，突发突止，不能自主。 2.脉搏特点:脉搏节律或(和)频率异常，脉律不整，或脉率过数、过缓，脉象见结、代，或数、疾、促，或缓、迟等变化。 3.心悸诱因:情志刺激(如惊恐)、紧张、劳累过度、饮酒饱食常可诱发。 4.心悸可发生于任何年龄，以中老年多见。既往多有胸痹心痛、水肿、喘证、妇女绝经前后诸证等病史。 临床依据脉搏节律或(和)频率异常而分为三种类型。①脉率过速;静息状态，脉搏频率超过 100 次/分钟以上者，或运动中超过 160 次/分钟以上，出现数脉、疾脉或促脉者。②脉率过缓;静息状态，脉搏频率低于 60 次/分钟以下，或睡眠状态脉率低于 40 次/分钟以下，出现缓脉或迟脉者。③脉律不齐:无论在静息或活动状态，脉律不整，出现结脉或代脉者。 二、证候诊断要点 心悸为本虚标实证，临证应当掌握标本，分清虚实。本虚为气血不足，阴阳亏损，标实系气滞、血瘀、痰火、水饮，临床表现多为虚实夹杂。 1.实证 心悸时发时止，心跳剧烈，胸闷烦躁，失眠多梦，便秘尿赤，舌红苔黄腻，脉象弦滑。兼痰瘀互结者，心悸伴有胸憋闷痛，舌质紫暗。 2.虚证 心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉虚弱，或沉细无力。兼水饮凌心者，症见胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，下肢浮肿，伴有眩晕，恶心呕吐，舌淡苔滑，脉沉细而滑。 三、鉴别诊断要点 1.真心痛 真心痛常与心悸同时出现，除见心慌不安外，必以心痛为主，多呈心前区或胸骨后刺痛，牵及肩胛背部，甚者心痛剧烈不止，唇甲紫绀，或手足青冷至节，呼吸急促，大汗淋漓。 2.奔豚 奔豚也因惊恐得之，发作之时，亦觉心胸躁动不安。其鉴别要点在于:心悸自觉心中剧烈跳动，发自于心;奔豚乃上下冲逆，发自少腹。如《难经·五十六难》曰:“发于小腹，上至心下，若豚状或上或下无时”，称之为肾积。《金匮要略·奔豚气病脉证治》:“奔豚病从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。"兼 四、相关检查 1.心电图 心电图检查有助于心悸的诊断。阅读心悸病人的心电图时要特别注意P波的形态和时限，P波与QRS波的关系，P-P间时限与R-R间时限以及二者之间的关系，从而了解是否为窦性心律，有无早搏、心动过速、心动过缓、传导阻滞、颤动与扑动等。 2.心脏超声检查 可发现相应的心脏器质性改变。 【急救处理】 一、常规处理 心悸系内科常见疾患，临床表现轻重缓急不同，对于心悸重危患者，必须及早积极救治。有时需持续心电监护，直至心悸症状完全缓解，生命体征平稳。 卧床休息，吸氧，保持环境安静，避免情绪激动，可根据原发心脏病的性质给予适宜的饮食。 开辟静脉通路。 二、辨证救治 1.实证 心悸时发时止，心跳剧烈，胸闷烦躁，失眠多梦，便秘尿赤，舌红苔黄腻，脉象弦滑。兼痰瘀互结者，心悸，伴有胸憋闷痛，舌质紫暗。 【证机概要】痰火炽盛，上扰心神;痰瘀互结，心脉痹阻。 【治法】清热化痰，化瘀通络。 【处理】 (1)方药:黄连温胆汤加减，药用黄连、半夏、竹茹、瓜蒌、橘皮、枳实等。加减法:兼瘀血者加桃仁、赤芍、丹参;兼伤阴者加生地、麦冬。 (2)复方丹参滴丸口服。丹参注射液，每次20~30ml，加入 5%葡萄糖注射液 250ml 中，静脉滴注。 (3)针灸:针刺神门、心俞，用泻法。 2.虚证 心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉虚弱，或沉细无力。兼水饮凌心者，症见胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，下肢浮肿，伴有眩晕，恶心呕吐，舌淡苔滑，脉沉细而滑。 【证机概要】心阳虚损，心失温煦;阳虚水泛，饮邪凌心。 【治法】温补心阳，化气利水，安神定悸。 【处理】 (1)方药:桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减，药用桂枝、炙甘草、龙骨、牡蛎、黄芪、人参。加减法:兼见水饮内停者，加葶苈子、茯苓、泽泻;若心阳不振，以心动过缓为著者酌加麻黄、细辛、补骨脂、附子，重用桂枝。 (2)中成药:心宝:温补心阳，通脉定悸。补心气口服液:益心安神。参麦注射液:益心气，补心阴。每次20~30ml，加入5%葡萄糖注射液 250ml 中，静脉滴注。参附注射液:温补心阳。每次 20ml，加入5%葡萄糖注射液 250ml 中，静脉缓慢滴注。 (3)针灸:针刺神门、丰隆、内关，用补法。 【综合诊疗】 心悸相当于现代医学的各种心律失常，在临床实际中，如遇危急患者，特别是一些严重的心律失常，应中西医结合，积极控制病情。西医措施主要根据心律失常的临床类型选用针对性强的抗心律失常药物以纠正心律失常。 对于因器质性心脏病引起的频发房早或交界性早搏，如症状明显者可选用β受体阻滞剂、维拉帕米、普罗帕酮、洋地黄类、胺碘酮等药物治疗，以防发展成快速性室上性心律失常。 急性心肌梗死出现室早，首选利多卡因，每次50~100mg静注，无效则隔5~10 分钟重复给药，但1小时总量不宜超过300mg，有效后以1~4mg/m静滴维持，一般用2-3日。稳定后可改用美西律，每日3 次，每次100~200mg，口服;或普罗帕酮(心律平)，每日3次，每次150~200mg，口服。 对于洋地黄毒性反应所致的室早，应立即停用洋地黄，可予以苯妥英钠和氯化钾等治疗。 阵发性室上性心动过速的治疗:1升压药;通过升高血压反射性地兴奋迷走神经，使心动过速终止。适用于无冠心病、高血压病而血压偏低的患者。可选用苯福林0.5~1mg 或甲氧明10~20mg，稀释后静注。用药时监测血压和心率，以收缩压不超过21.3~24kPa为限,一旦心动过速停止，即停止用药。2抗心律失常药物:首选维拉帕米5~10mg 稀释后静注，或普罗帕酮70mg稀释后静注，并监测心率，或心电监护，发作一旦停止，即停止用药。3洋地黄制剂:有器质性心脏病伴心功能减退者尤为适用。但已知有预激综合征者忌用。常用西地兰静注。4其他治疗:经以上措施不能终止发作时，可酌情选用同步直流电转复或心导管射频消融治疗。 对于二度莫氏Ⅱ型和三度房室传导阻滞伴有过于缓慢的心室率或心源性脑缺氧综合征者，应用以下药物或措施，以提高心室率。异丙肾上腺素，每4小时一次，每次5~10mg，舌下含化，病情重者用5%葡萄糖注射液500ml加异丙肾上腺素1mg，静滴，控制滴速使心率维持在60~70次/分钟。但应注意过量会引起室性心律失常。阿托品，每2~6小时一次，每次0.3~0.5mg，口服，或每次0.5~1mg，肌注或静注，主要用于迷走神经张力过高所致者。人工心脏起搏器，适用于药物治疗无效或二度Ⅱ型和三度房室传导阻滞伴心源性脑缺氧综合征或心力衰竭的患者。 因心动过缓(三度房室传导阻滞、病态窦房结综合征)导致晕厥(阿-斯综合征)者，应考虑安装临时或永久性心脏起搏器。 【预防与调护】 心悸的护理主要在于阻止病情恶化，终止发作，使其恢复正常。 饮食有节，忌食辛辣厚味，戒烟、酒、浓茶等。注意气候变化，避免外邪侵袭。 心悸重症患者应卧床休息，保持环境清静，避免精神刺激。轻症患者，可做适当户外活治疗获效后应坚持服药，巩固疗效，预防复发。 |
