第六节 哮病 哮病是以哮鸣有声，气促胸闷，甚则喘息不能平卧为临床表现的一类疾病。本病记载首见于《素问:阴阳别论》篇:“.....起则熏肺，使人喘鸣”。本病四季均可发病，但以冬春季多见。 西医学的支气管哮喘、喘息性支气管炎等可参照本病进行救治。 【病因病机】 哮病的发生与外邪侵袭、饮食不当及素体虚弱有关,“伏痰”夙根是本病发生的根本。 1.外邪侵袭 外感风寒、风热之邪壅阻肺气，气不布津，或吸人烟尘花粉，影响肺气宣降，津液凝聚成痰，伏藏于肺，成为哮病的夙根。以哮病而言，伏痰为其主因，故认为痰为本病之“夙根”。夙根“伏痰”遇外感六淫之邪引触，痰随气升，肺气宣降失常，而发本病。 2.饮食不当 过食生冷，或酸咸肥甘，或海膻发物，可致脾失健运，痰浊内生，上伏于肺而为“夙根”伏痰，遇感引触，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，肺管狭窄，通畅不利，肺气宣降失常，引动停积之痰，而致痰鸣如吼，气息喘促。《证治汇补·哮病》说:“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。" 总之，哮病急性发作病位主要在于肺，关乎脾肾。病性寒热虚实夹杂。《医学实在易·哮证》说:“一发则肺俞之寒气，与肺膜之浊痰，狼狈相依，窒塞关隘，不容呼吸，而呼吸正气，转触其痰，鼾有声。”发作期以邪实为主。病因于寒(素体阳虚，痰从寒化)者，因寒痰而致冷哮;病因于热(素体阳盛，痰从热化)者，因痰热而致热哮;“痰热内郁，风寒外束”则成寒包热哮;痰浊伏肺，肺气壅实，风邪触发，则为风痰哮;反复发作，正气耗伤或素体肺肾不足，则为虚哮。 【诊断与鉴别诊断】 一、疾病诊断要点 以呼吸急促，喉中哮鸣有声，胸膈窒塞，咳痰不爽，甚则胸高胁胀，呼吸困难为临床特征。常反复发作，每因季节交替，气候变化或饮食不当而诱发。 二、证候诊断要点 本病为急性肺系疾患，因邪引伏痰，壅塞气道而致。 1.实证 喉中痰鸣如吼，胸高胁胀，或咳嗽频作，痰黄黏稠，或痰白泡沫，咯吐不爽，心烦汗出，面赤口苦，口干便秘，或面色晦暗，甚或面青唇紫，形寒肢冷，舌淡暗，苔白滑，脉弦滑紧，或舌红，苔黄厚腻，脉弦滑数。 2.虚证 倦怠纳差，气促喘急，咳嗽声低，痰白泡沫，咳吐不爽，面色萎黄或晦暗，甚或面青唇紫，形寒肢冷，尿少浮肿，舌淡暗，苔白水滑，脉濡软。 三、鉴别诊断要点 1.咳嗽 为邪气干肺，肺气上逆而致的常见病。初起咳嗽症状较轻，呈渐进性加重，严重时可有痰鸣气喘，与哮病发作性呼吸困难，喉间痰鸣，哮声重而咳声轻有别。 2.支饮 饮为稀薄之痰，常因寒而生，水饮留伏，支撑胸膈，上迫于肺，而为支饮。故临床特征为痰涎量多而稀，胸闷咳喘，腰背疼痛，常因受寒而加重，与哮病发作性呼吸困难、哮吼声重、常无疼痛有别。 3.喘证 喘证为临床常见急症。与哮病比较，其病理侧重点有异，喘证关键于“气”，哮病关键于“痰”，“哮以声响名，喘以气息言，喘促喉间如水鸡声者谓之哮，气促而连续不能以息者谓之喘”(《医学正传·哮喘》。哮必兼喘，而喘未必兼哮。 4.肺胀 肺胀为多种慢性肺系疾患(包括哮病)反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。病机关键为气、水、血互结，已从单一肺系疾患，扩展为心肺肾同病，临床特征为胸闷痰多，咳喘，心悸，口唇紫绀，水肿等。哮病病理以邪引伏痰，闭阻气道为关键，暂无瘀血阻络征象，而以呼吸困难，喉间痰鸣为主要临床表现。 四、相关检查 1.周围血象 血中白细胞及中性粒细胞数均增加，可见嗜酸性粒细胞增多，红细胞计数或比容可增加。 2.痰液检查 可见脱落的呼吸道纤毛柱状上皮细胞及炎性细胞，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞增多。非细胞成分主要为脱氧核糖核酸纤维及酸性黏多糖纤维增多。 3.胸部X线检查 可见肺纹理增多、模糊、紊乱及扭曲变形，呈条索状、网状、颗粒状和斑点状阴影;肺门阴影增大、模糊;肺透亮度增加。三合到做窗再(1) 4.肺功能检查 可见塞性通气功能障碍;肺内残余气体量占肺内总气体量的比例明显增加;屏气试验时间缩短;第一秒用力呼气量(FEV)、第一秒用力呼气量占用力肺活量比值(FEV/FVC%)、最大呼气中期流速(MMEF)、呼气峰值流速(PEF)均减少。 5.血清趋化因子测定 哮病急性发作期白介素(L)1、6，巨噬细胞炎症蛋白-la(MIP-1a)明显高于缓解期，经治疗以后，随着哮病症状消失，MIP-1a可降至正常，L -1、L-6亦明显下降，但仍高于正常水平。监测其动态变化，能较好地反映出气道炎症的反应过程。 【急救处理】 一、常规处理 1.卧床休息，吸氧，保持大小便通畅。 2.动态监测呼吸、心率、血压、神志。 3.动态监测动脉血气情况。 二、辨证救治 (一)实证 1.寒哮 呼吸急促，哮鸣有声，咳痰不爽，面色晦暗，口不渴，畏寒肢冷，舌淡苔白滑，脉弦紧滑。 【证机概要】寒痰郁肺，气道不畅。 【治法】温通散寒，化痰开肺。 【处理】 (1)方药:小青龙汤加减。药用炙麻黄、桂枝、芍药、干姜、细辛、法半夏、五味子、川朴、杏仁、甘草。 加减法:哮剧者加服紫金丹或六神丸;瘀血者加当归、桃仁、莪术;痰甚者加制南星、白芥子。 (2)针灸:针刺大椎、中府穴，火罐拔吸15 分钟。隔姜灸神阙、大椎、命门、涌泉穴。 (3)其他疗法:石菖蒲12g，葱白3根，生姜 30g，艾叶 50g，共捣烂炒热，用白布包好，在肺俞穴处反复摩擦。 2.热哮 气粗息涌，喉中痰鸣声粗，胸闷胁胀，咳痰色黄，或白而黏稠，心烦汗出，面赤口苦，口干便秘，舌红，苔黄厚腻，脉滑数。 【证机概要】痰热壅肺，肺失宣肃。 【治法】清热宣肺，化痰定喘。 【处理】 (1)方药:定喘汤合三子养亲汤加减。药用炙麻黄、黄芩、桑白皮、杏仁、法半夏、款冬、苏子、白果、白芥子、莱菔子、川朴、甘草。品 加减法:便秘加芦荟或生大黄;痰盛加海浮石、地龙、鱼腥草;气阴两虚加麦冬、人参叶、功劳叶。 (2)成药:蛇胆川贝液1支，每日3 次。急支糖浆10ml，每日3次。鲜竹沥口服液10ml，每日3次。复方丹参注射液40ml加人5%葡萄糖注射液250ml 中静滴，每日1次，连用5~7日。少 (3)针灸:梅花针点刺大椎、曲池、丰隆穴，火罐拔吸15 分钟。 (二)虚证 气促胸闷，喉中哮鸣有声，痰少或痰多，无力咳出，倦怠乏力，神疲自汗，纳谷不香，大小便不通，舌淡胖，有齿痕，苔白，脉濡滑。 【证机概要】脾肺亏虚，痰浊中阻。 【治法】健脾益肺，化痰平喘。 【处理】 (1)方药:四君子汤合三子养亲汤加减。药用人参、炒白术、茯苓、苏子、莱菔子、白芥子、陈皮、葶苈子、甘草。 加减法:舌暗加丹参、桃仁;哮剧加川朴、杏仁、紫石英;痰多加猴枣散。 (2)中成药:固本咳喘片4片，每日3 次。温阳片4 片，每日3 次。银杏叶片2片，每日3 次。黄芪注射液30ml 加入 5% 葡萄糖注射液 250ml 中静脉滴注，每日 1次。 (3)针灸:针刺定喘、天突、肺俞、内关、足三里、丰隆，用补法。发作时可先针定喘，用震颤手法并适当留针。 【综合诊疗】 哮病系内科常见病，中医对轻中度的支气管哮嘴急性发作期辨证治疗具有较好的临床疗效，根据病情必要时给以氧疗等一般治疗措施。 重度支气管哮喘，又称之为“哮喘持续状态”，临床病情危重，需要中西医结合治疗，如补液、纠正酸中毒、抗生素的使用等，并发急性呼吸衰竭要早期气管插管行机械通气治疗。此时病情的发展中医多归属于“脱证”的范，也称为“嘴脱”，当根据病情参见一脱证”进行救治。 【预防与调护】 哮病的特征是外邪干肺引动宿痰而致的发作性痰鸣气喘疾患，故预防调理围绕避诱因和扶正气两方面进行。 1.避诱因 (1)尘土与螨:不宜使用呢绒原料制作的软椅、沙发和窗帘;保持室内温暖和通风;经常清洗床罩、被套、枕巾，煮沸效果更好;室内湿度控制在50%左右以减少螨的繁殖。 (2)花粉:粉飘散季节的午间和午后避免室外活动，有条件者使用高效粒子空气过滤系统以清除致敏花粉。避免在室内种植菊科植物。 (3)动物皮毛:不在居室内养狗、猫、兔等宠物;被褥、枕芯避免用动物皮毛、羽绒等材料;避免使用羊毛地毯、毛衣等。 (4)禁止吸烟。 (5)预防和治疗感冒、咳嗽。 (6)避免有毒气体吸入，如各种油漆、橡胶水、二甲苯、杀虫剂、煤气、液化气、化妆品。 (7)避免进食过甜过咸食品，及可能诱本病的食物如鱼、虾、蟹等。田智而 2.扶正气 (1)注意情绪调摄和适当体育锻炼。 (2)体虚气不足者，可常以人参叶10g，沙参12g，麦冬12g，黄芪12g，大枣4枚,前水茶饮，匡扶正气，抵御外邪。 |
