第七节 风温肺热病 风温肺热病是肺热病与风温病的合称，以发热、咳嗽、胸痛等为主要临床表现，属于中医外感热病的范畴。西医的急性肺炎、支气管周围炎和急性支气管炎等急性肺部感染疾病，均可参照本病进行救治。 【病因病机】 风温肺热病多因机体正气不足，营不内守，卫不御外，抗病能力低下，暴感风热之邪而发。其感染途径是从口鼻而人，先犯上焦肺卫;若失治误治，邪气深入，一为顺传于肺胃,一为逆传心包。叶天士在《外感温热篇》中指出:“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”为风温的传变及辨治规律提供了理论依据。 1.热在肺卫 风热犯肺，卫气郁阻，肺气不宣，邪正相争于外，则发热恶寒，头痛身楚;肺气不清，失于宣肃，则咳嗽咳痰。 2.痰热壅盛 热人气分，热毒壅肺，肺失宣降，热灼肺津，炼液为痰，故咳黄痰;热伤肺络，则咳铁锈色痰或痰中带血;痰热交阻，气血阻滞，则胸痛。 3.热陷心包 外感风热病邪，逆传心包，邪热内炽，燔灼营血，上扰神明，或痰热互结，蒙蔽心窍，而见神昏、谵语、舌謇等症。 4.气阴两伤 风温热邪，久羁不解，易深入下焦，下灼肝肾，导致真阴欲竭，气阴两伤。 5.阴竭阳脱 若邪热深盛，邪正剧争，正气溃败，骤然外脱，则阴津失其内守，阳气不能固托，终则阴阳不能维系，形成阴竭阳脱。 总之，风温肺热病机关键在于痰、热、毒互结于肺，病位在肺，与心、肝、肾关系密切。病性虚实夹杂，初病为阳、热、实证，后期则虚实夹杂或以虚为主。 【诊断与鉴别诊断】 一、疾病诊断要点 1.男女老幼均可发罹患，多在冬春季节发病，具有起病急、传变快、病程短的特点。 2. 以身热、咳嗽、烦渴、气急、胸痛为主症，兼见咽干、纳差、便秘、头身疼痛，病 二、证候诊断要点 本病的证候特征由肺卫受邪，宣降失常所导致，以热、咳、痰、喘为风温肺热病最主要的症状。 1.初期以实证为主，为外邪袭表，邪在肺卫，症见发热，恶寒，咳嗽，鼻塞流涕等。 2. 中期虚实夹杂，以痰热壅肺为主要证候，症见身热，咳嗽，痰量多质黏，色黄或红，胸闷，苔黄腻等。 3.晚期以虚证为主，气阴两伤则见干咳少痰，口燥咽干，五心烦热等症;阴竭阳脱证可见体温骤降，神志恍惚，面白，肢冷汗出，呼吸急促或表浅，痰涎壅盛等症。 三、鉴别诊断要点 本病应与风热感冒、肺痈、悬饮、急痨等相鉴别。 1.风热感冒 风热感冒也多由热病邪引起，临床也出现发热、咳嗽、咳痰等症状，但其病情轻，发热多不高，或不发热，病位一般局限在卫分，极少传变。风温肺热病则起病急骤，寒战高热，热势甚壮，汗出后亦不易迅速退清，咳嗽胸痛，头痛较剧，甚至出现神志昏迷、惊厥、谵妄等症，如治疗不当，可产生严重后果。 2.悬饮 悬饮主要由水饮之邪引起，临床表现为胸痛、咳嗽、胸闷、憋气，郁而化热而多见发热症状，但本病初期，胸痛多重，饮停胸胁时，喘息胸闷重，发热多为中低度热。胸部X线片可鉴别。 3.肺痈 肺痈也为外感邪气引起，初期症状与风温肺热病相似，但其发病更急，常突然出现恶寒或寒战，高热，午后热甚，咳嗽胸痛，咯吐黏浊痰，继则咳痰增多，咳痰如脓，有腥臭味，或脓血相兼，随着脓血的大量排出，身热下降，症状减轻，病情好转，经数周逐渐恢复。如脓毒不净，则持续咳嗽，咯吐脓血臭痰，低热，盗汗，形体消瘦，转人慢性过程。对于少数难于确诊的病例，可结合X线胸部透视检查或摄片。 4.急痨 风温肺热与急痨均具有发热及肺系症状，一般肺痨患者的发热午后突出，伴盗汗等结核中毒症状，血沉加速，结核菌素试验呈强阳性。痰培养、PCR发现结核杆菌,胸部X线检查对于二者的鉴别有重要意义。 四、相关检查 1.血常规检查 毒病性急病外周血白细总数正常或偏低，细菌性炎则白细胞总数和中性分类升高。 2.病原学检查 采取急性期病人鼻咽分泌物，运用呼吸道病毒检测方法检测病毒抗原或病毒核酸，呼吸道分泌物涂片染色或培养检测细菌学情况。 3.双份血清抗体检 测病毒性肺炎恢复期血清病毒抗体滴度>4 倍急性期血清病毒抗体滴度，则为阳性，或早期病毒特异性IgM 抗体阳性。 4.X线检查 可见肺部炎性表现，如肺纹理增粗、节段性均匀片状影等。 【急救处理】 一、常规处理 1.一般措施卧床休息，多饮水，进食易消化食物。 2.刮痧 在背部沿督脉和膀胱经部位、腋窝及肘窝等处，自上而下，先轻后重，刮至局部皮肤出现红紫色痧点。 二、辨证救治 (一)初期 热在肺卫 发热，咳嗽，头痛，恶风寒，口渴，痰多，无汗，苔白或微黄，脉浮数，亦可见弦滑。 【证机概要】风热犯表，肺卫郁阻。 【处理】 (1)方药:银翘散加减。药用金银花、连翘、杏仁、薄荷、芦根、桔梗、甘草、桑叶、牛蒡子。 加减法:无汗者，加荆芥;心烦者，加山栀;喘促者，加炙麻黄、生石膏;痰多者，加贝母;头痛者，加菊花、蔓荆子;咽痛明显者，加山豆根、板蓝根。 (2)中成药：瓜爽退热灵4~6粒，每日 3 次，口服。 (3)其他疗法:针刺大椎、曲池、合谷，也可取十宣穴点刺放血。 (二)中期 1.痰热壅肺 发热，痰多痰鸣，痰黏或黄或白，咳嗽，胸闷气粗，舌红，苔黄或白或腻，脉弦滑而数。 【证机概要】邪热内侵，痰热壅肺。 【治法】清热化痰。 【处理】 (1)汤药:麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减。药用炙麻黄、杏仁、生石膏、黄芩、连翘、虎杖、白花蛇舌草、鱼腥草、全瓜萎、冬瓜仁、贝母、桔梗、甘草、芦根。 加减法:腑实便秘者，加大黄、全瓜蒌;痰黄稠者，加胆南星、天竺黄;痰中带血者，加仙鹤草、焦山栀;痰鸣者加射干;胸闷甚者，加广郁金、金沸草;热甚者，加山栀、金银花。 (2)中成药：穿琥宁注射液400mg加入5%葡萄糖注射液500m 中静脉滴注，每日1~2次。双黄连粉针剂1.2g，加人5%葡萄糖注射液 250m 中静脉滴注，每日1~2 次。鱼腥草注射液 100ml，静脉滴注，每日1 次。 (3)其他疗法:针刺曲池、肺俞、丰隆穴，痰黏难咳者，加天突穴。 2.热陷心包 神昏，谵语，发热夜甚，咳喘气促，痰鸣肢厥，舌红绛，苔干黄，脉数滑。 【证机概要】热入心包，痰热阻窍。 【治法】清热豁痰开窍。 【处理】 (1)方药;以清营汤合菖蒲郁金汤为代表方。药用羚羊角粉、生地、连翘、石菖蒲、广郁金、牛蒡子、天竺黄。 加减法:舌绛者，加丹皮;舌干者，加石斛;苔黄者，加黄连;尿赤者，加白茅根、芦根。 (2)中成药:安宫牛黄丸1丸，口服或鼻饲，每日1~2 丸。清开灵注射液 40ml加人5%葡萄糖注射液 250ml 中静滴，每日1~2次。醒脑静注射液 20ml 加人5%葡萄糖注射液250ml 中静滴，每日 1~2 次。 (3)其他疗法:针刺人中、内关、涌泉穴。 (三)后期 1.气阴两伤，余邪未净 发热或不发热，或自觉发热，咳嗽，痰不多而黏，口燥渴，舌红裂，苔黑或焦，脉数细。 【证机概要】气阴两伤，余邪未除。 【治法】养阴清热。 【处理】 (1)方药:以沙参麦冬汤为代表方。药用北沙参、麦冬、生地黄、甘草、石斛、天花粉、玄参、白芍、杏仁、阿胶、太子参。 加减法:纳呆者，加谷芽、麦芽;腹胀者，加佛手、香橼皮。 (2)中成药：养阴清肺糖浆20ml，每日3次。生脉注液 40ml 加入5%葡萄糖注射液250ml 中静脉滴注，每日 2~3 次。 (3)其他疗法:针刺关元、气海，或灸关元、百会等穴。 2.阴竭阳脱 高热骤降，大汗肢冷，颜面苍白，呼吸急促，痰涎壅盛，唇甲青紫，神志恍惚，舌红少津，脉微欲绝。 【证机概要】邪热炽盛，正气衰败，阴竭阳脱。 【治法】益气养阴，回阳固脱。 【处理】见“脱证”一节。 【综合诊疗】 1.对症治疗 高热者，给予物理降温或用小剂量解热药物;呼吸困难者，给予吸氧;咳嗽明显者，可用镇咳药及祛痰药;胸痛明显者，可用可待因等。 2.抗菌药物治疗 青霉素G为肺炎链球菌肺炎的选抗生素;金黄色葡萄球菌肺炎抗菌药物治疗时可应用青霉素钠盐、红霉素、庆大霉素、林可霉素、头孢菌素、稳可信等;肺炎克雷白杆菌肺炎首选氨基糖苷类与头孢菌素;军团菌肺炎首选红霉素;大环内酯类抗生素对肺炎支原体肺炎有特效;病毒性肺炎对症治疗为主，严重者加强支持疗法。 【预防与调护】 1.一般护理 让患者安静卧床休息;保持室内空气新鲜，避风寒;测量体温、脉搏，每日4次;查看舌苔，每日1 次;饮食宜清淡，忌油腻及鱼虾腥荤等生痰助热之品，禁烟酒。 2.辨证施护 邪在肺卫:恶寒者保暖，酌加衣被;汤药宜热服，并辅以热饮料，取微汗，忌大汗;观察病人出汗部位、性状及体温变化;汗出多者以干毛巾擦拭，忌用冷毛巾或冷水擦身;观察病人饮水多少，喜冷喜热，咳嗽轻重，痰量性状，二便情况，以判断邪之进退。 痰热壅肺:嘱多饮开水或芦根水或清凉饮料;喘憋者吸氧;咳痰不爽者，取侧卧位，以手掌轻轻拍背，或饮鲜竹沥水，鼓励病人将痰咳出;服泻下药后，观察大便次数、性状及体温变化。 热陷心包:定时翻身，保持皮肤清洁，宜用温湿毛巾擦身，预防褥疮;如皮肤灼热泛红，心烦胸闷，甚或耳聋，为欲发斑疹之兆，应及时报告医生;已发斑出疹者，注意斑疹透发情况、色泽及相应症状，以判断顺逆;喘促而痰多者，吸氧，必要时吸痰;密切观察神志、呼吸、体温、脉搏、血压变化。 阴竭阳脱:病人体温骤降，汗出肢冷，血压下降，为阴竭阳脱之危象，应立即报告医生，并尽快开辟静脉通路，准备急救用品，配合医生密切观察患者神志、呼吸、脉搏、血压的变化，并随时给以相应的处理。 气阴两伤，余热不尽:风温肺热病后期，气阴两伤，余热不尽，嘱病人饮食清淡，安静休息，不可贪凉贪食，以防病情反复。 |
