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内科急诊●气胸

2021-3-9 15:53| 发布者: 辛巴哒樂| 查看: 549| 评论: 0

摘要: 第八节气胸气胸是胸膜腔进入气体，造成浊气痹肺的常见急症。《素问·大奇论》说:“肺气壅，喘而两肤满。”本病起病猝暴，来势凶险，易发生于阴虚火旺体质，或继发于肺胀，或因针刺、胸穿等损伤而致。无明显季节性 ...

第八节气胸

气胸是胸膜腔进入气体，造成浊气痹肺的常见急症。《素问·大奇论》说:“肺气壅，喘而两肤满。”本病起病猝暴，来势凶险，易发生于阴虚火旺体质，或继发于肺胀，或因针刺、胸穿等损伤而致。无明显季节性。

西医的气胸可参考本节救治。

【病因病机】

气胸之发生是肺体受伤，浊气干犯于清虚之地，肺气壅遏。

1.肺虚邪入 素禀肺虚，或久病肺虚，复因用力憋气，或剧咳，或感受外邪，或痨虫蚀肺等，造成肺膜破损，无力屏障气血，致使浊气内犯于清虚至阳之地，肺气壅遏而痹阻，百脉受累而发生气胸。

2.外伤损肺 胸部外伤，或肺部病理活检，或针刺不当等外伤，直伤肺体，肺脏真气受损，浊气直犯于清虚至阳之娇肺，浊阴闭阻，肺气宣降失司，百脉行而不畅，发生气胸之病。总之，气胸的发生或因肺体本虚，或因外伤所致，其病位在胸肺，病性属实邪气闭。

【诊断与鉴别诊断】

一、疾病诊断要点

1.病人突然发生剧烈胸痛，伴呛咳，继而呼吸困难，且呈进行性加重，或无胸痛而见进行性呼吸困难。

2. 病侧胸部饱满，肋间隙变宽，叩之如鼓，大汗淋漓，四肢不温，口唇青紫，重者血压下降，神志不清。

二、证候诊断要点

本病病人多属浊气壅肺之实证，亦可见内闭外脱之象，超过3 个月以上者，则见虚象。本病以实为主。

1.实证 突发剧烈胸痛，呛咳阵作，憋闷如窒，呼吸困难，面唇青紫，脉多数实。

2.内闭外脱证 实病情进展，见大汗淋漓，四肢不温，气息浅促或微弱，神志不清，舌质隐青或青紫，脉微欲绝。

3.虚证 病程超过3个月，气喘，动则尤甚，冷汗自出，神疲乏力，脉虚无力。

三、鉴别诊断要点

1.肺胀 常有咳喘病史，胸廓呈桶状，叩之呈过清音，自觉胸中胀满，痰涎壅盛，上气咳喘，动则尤甚，甚则面晦唇暗，颜面浮肿。胸部X线可鉴别。

2.真心痛 突发剧烈胸痛，憋闷，甚则大汗淋漓，气短神怯，唇甲青紫，四肢不温，与气胸相似，但本病常有心脏病史，劳累、情志、感寒为诱因，心中悸动、恐惧突出，胸透肺部多无明显变化，心电图、心肌酶多有特异性改变。

3.缠腰火丹 胸部剧烈疼痛，呼吸受限，人晚更甚，呈闪电样、刀割样刺痛，入睡困难，胸胁、腰部呈现群集样皮疹时诊断更易明确，胸透正常，常因感冒引发。

四、相关检查

胸部X线检查示透光度增高，内无肺纹理，可见“气胸线”，重症病人病侧肺呈球块状阴影，或见液气胸征象。

【急救处理】

一、常规处理

临床首先要排除浊气，恢复肺体肺用，防止合并症发生，并积极治疗原发病。

1.一般处理 气胸是常见危重症之一，禁止随意搬动病人，应卧床休息，避免精神紧张与过度屏气，适当使用通腑降浊、降逆镇咳药物，如大黄粉、甘草片等。吸氧。

2.排气治疗

(1)注射器排气法:取患侧锁骨中线第二肋间，常规消毒，铺洞巾，行局麻至胸膜。注射器以胶管与针头连接，便于抽气后夹紧，防止空气进入，针头刺入4~5cm，便可抽气。

(2)胸腔闭式引流术:适用于各类气胸。穿刺点同上。多使用套管针，刺人后将针芯取出，马上将胶管插入侧孔，送至胸膜内2~3cm，固定胶管，拔出套管针，胶管末端接水封瓶，松开钳夹于胶管的血管夹，见到水封瓶中有气泡冒出即可。此方法缓解症状迅速，肺复张快，疗程短。在肺复张后观察24小时，病人无呼吸困难，病侧呼吸有恢复，即可拔出引流管。若伴有液(血)气胸时，穿刺点选择患侧腋后线第八肋间。包裹性液(血)气胸应用B 超定位选取穿刺点。

二、辨证救治

1.实证(浊气闭肺)

突发胸部闷窒剧痛，呛咳阵作，气短，病胸饱满，口唇爪甲青紫，舌质隐青，脉数。

【证机概要】肺膜受损，浊气犯肺，清浊交混，气机痹阻。

【治法】通腑泻浊，健脾降逆。

【处理】

(1)方药:桃核承气汤为主方。药用桃仁、桂枝、炙甘草、芒硝(冲)、大黄(后下)、青皮、沉香。

加减法:湿热蕴郁明显，合龙胆泻肝汤(龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、当归生地黄、柴胡、生甘草);瘀血阻肺，合血府逐瘀汤(桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草)。

(2)中成药:可选用血府逐瘀口服液、龙胆泻肝丸口服。

(3)针剂:选用川芎嗪4080mg，加人250ml 液体，静脉滴注。穿琥宁 200 ~400mg，加人 250ml 液体，静脉滴注。

2.内闭外脱

胸闷剧痛，呼吸急促困难，唇甲青紫，四肢不温，神志不清，血压下降，脉疾数。