第十节 疫毒痢 疫毒痢是以发病急骤，高热，下利脓血，腹痛剧烈，里急后重，甚或神昏、抽搐、厥脱等为临床表现的，并且具有传染性的急性危重病证。本病的发病往往有食物不洁史，或与疫毒痢患者接触史，发病较急，病程相对较短。多发于夏秋季节，男女老幼皆可罹患，但多见于2~7 岁的儿童。西医学中的急性中毒型细菌性痢疾可参照本节内容诊治。 【病因病机】 疫毒痢为感受湿热疫毒之邪，蕴结肠胃，郁遏营卫，营泣卫郁，邪毒与气血相搏，肠道脉络受损，腐败化为脓血。若体质素虚，禀赋不足，脾胃虚弱，或久病、大病之后，适逢饥饿、劳累、感寒等，则更易诱发。 1.湿热疫毒，蕴结肠胃 夏秋季节，天之暑气下迫，地之湿气上蒸，湿热秽浊疫毒易于滋生，人处湿热熏蒸之中，若起居不慎，贪凉饮冷，暴饮暴食，或进不洁食物，湿热疫毒之邪，从口而人，直趋中焦，蕴结肠胃，潜伏膜原，郁遏营卫，与气血相搏，气机郁阻，大肠传导失司，热毒内炽，熏灼肠道，脉络受伤，气血凝滞，损及肠道脂膜，腐败化为脓血。正如《诸病源候论》云:“岁时寒暑不调，而有毒疠之气......为其所伤，邪与血气相搏，人于肠胃，毒气蕴积，值大肠虚，则变痢血。" 2.邪毒炽，内陷心肝 疫毒之邪，伤人迅速，症状相似，易于传变。热毒极盛，充斥三焦，弥漫气血，疫毒内陷心包，蒙蔽心神，或热盛化火，内窜营分，进迫厥阴、少阳，引动肝风，甚则耗竭气阴，阳气暴脱，阴阳离决而危及生命。 总之，疫毒痢病因为湿热疫毒，病位在阳明肠胃，与五脏相关。病性虚实夹杂，以实为主，常现内陷心肝之危候。 【诊断与鉴别诊断】 一、疾病诊断要点 1.多发于夏秋季节。有食物不洁史，或与疫毒痢患者接触史。限 2.男女老幼皆可罹患，但多见于2~7岁的儿童。自相 3.发病急骤，以高热、下痢脓血、神昏、抽搐，或出现厥脱等为主要临床表现。有时病初下痢脓血可缺如。 二、证候诊断要点 本病皆因湿热疫毒，蕴结肠胃，以及邪毒炽盛，内陷心肝而成。临床证候以邪实为主，但可呈现厥脱之证。 1.毒热炽盛 以痢疾伴有高热、口渴、烦躁为诊断要点。席8 2.热毒内闭 以下痢脓血、高热为主，伴有烦躁、神昏谵妄等症，也可出现四肢厥冷等厥脱现象。 3.热毒动风 临床表现为痢下紫色脓血，高热不退，烦躁谵妄，同时伴手足抽搐等风动征象。 三、鉴别诊断要点 1.中暑 疫毒痢和中暑都发生于夏季，临床都以发病急骤、发热、神昏、抽搐等为主症。但中暑病前常有在高温环境中劳作或在炎炎烈日下长途行走等诱因，而疫毒痢有食物不洁史，或与疫毒痢患者接触史。疫毒痢大便外观为黏液脓血样，镜下可见大量脓细胞及红细胞，并有巨噬细胞;而中暑则无脓血便。另外，中暑男女老幼皆可罹患，而疫毒痢多见于2~7岁的儿童。 2.暑温 暑温发生于夏季，发病急骤，临床以高热为主，随着病情的发展也可见神昏、抽搐等症状，与疫毒痢相似，但有无脓血便是其鉴别要点。 四、相关检查 1.血象 白细胞总数及中细胞有中等度升高。 2.粪便检查 常需直肠拭子或生理盐水灌肠采集大便检查才发现黏脓便，镜下可见大量脓细胞和红细胞，并有巨噬细胞。培养可检出致病菌。 3.其他检查 荧光抗体染色技术为快速检查方法之一，较细菌培养灵敏。乙状结肠镜检查可见肠黏膜弥漫性充血、水肿，大量渗出，有浅表溃疡，有时有假膜形成。 【急救处理】 一、常规处理 疫毒痢发病急骤，病势凶险，常危及生命，故一旦发现应立即抢救。 1.建立静脉通路。 2.实行 24 小时生命体征监测。 3.高热患者，应立即用冷盐水灌肠，一则降温，再则可获取大便送检;同时，也可用冷敷、酒精擦浴或冰袋降温。 4.呼吸困难者，给予吸氧，病情重者，紫绀明显，宜早期气管插管行机械通气。 5.对疫毒痢患者要进行隔离，以防传染。 二、辨证救治 1.毒热炽盛 发病急骤，壮热恶寒，腹痛剧烈，里急后重明显，痢下紫色脓血，口渴烦躁，舌质红绛，苔黄燥，脉濡滑数。 【证机概要】感受湿热疫毒之邪，蕴结肠胃，熏灼肠道 【治法】清热解毒，凉血止痢。 【处理】 (1)汤药:白头翁汤加减，药用白头翁、秦皮、黄连、黄柏。 加减法:腹痛，里急后重明显者，加木香、槟榔、白芍;积滞不下，腹痛拒按者，加大黄、芒硝、厚朴、枳实。 (2)中成药:香连浓缩丸:清化湿热，行气止痛，主要用于湿热内滞之痢疾。葛根芩连微丸:解表，清热，解毒，用于痢疾，身热烦渴。加味香连丸:祛湿清热，化滞止痢，主要用于湿热凝结引起的痢疾，腹痛下坠。 (3)药物灌肠:先行清洁灌肠，再用白头翁汤保留灌肠。 2.热毒内闭 高热，烦躁，神昏谵妄，或表现为四肢厥冷，面色苍白，渐至厥脱，舌红绛，苔黄燥，脉弦数或虚数。 【证机概要】热毒极盛，内陷心包，蒙蔽心神。 【治法】清热解毒，醒神开窍。 【处理】 (1)汤药:大承气汤合白头翁汤加减。药用大黄、厚朴、枳实、芒硝、白头翁、秦皮、黄连、黄柏。 (2)中成药:安宫牛黄丸:清热解毒，镇惊开窍，用于热病邪人心包，高热惊厥，神昏谵语，口服或鼻饲。清开灵注射液:清热解毒，镇静安神，用于多种热病神昏。醒脑静注射液:清心开窍，息风镇惊，主要用于昏迷、抽搐、发热。 (3)其他疗法:先行清洁灌肠，再用大承气汤合白头翁汤加冰片保留灌肠。 3. 热毒动风 高热不退，烦躁谵妄，手足抽搐，神昏，舌质红绛，苔黄燥起刺，脉弦数。 【证机概要】邪热炽盛，毒热充斥，引动肝风。 【治法】清热解毒，凉血息风。 【处理】 (1)汤剂;羚羊钩藤汤合白虎汤。药用水牛角、羚羊角、生石膏、知母、钩藤、菊花、生甘草、粳米。 (2)中成药:紫雪:清热解毒，止痉开窍，用于热病，高热烦躁，神昏谵语，惊风抽搐。安宫牛黄丸也可常规使用，昏迷病人可鼻饲使用。清开灵注射液、醒脑静注射液等药物 静脉滴注。 (3)其他疗法:先行清洁灌肠，然后可用羚羊钩藤汤合白虎汤保留灌肠。 【综合诊疗】 疫毒痢相当于西医学的急性中毒型细菌性痢疾，病情危重，变化迅速，且具有传染性，因此，应引起足够的重视。中西医结合治疗，合理使用抗生素。亦有突发高热神昏或腹痛无痢者，当给以灌肠，明确诊断。 若高热、抽搐持续不解，可以采用“人工冬眠疗法”进行治疗。 若发生厥脱，证见四肢厥冷、大汗淋漓、脉微欲绝等，可参见“脱证”进行治疗。因疫毒痢本身的特点，在发生脱证时可重点应用莨菪类药物，如654-2，以提高临床疗效。 【预防与调护】 疫毒痢要隔离观察，并及时填写疫情报告卡。对来自托幼机构、自来水厂及饮食行业的患者更应早期隔离，早期彻底治疗，力求达到临床治愈后方可出院。 要密切观察并及时记录患者的体温、呼吸、脉搏、血压、瞳神、神志、大便次数、粪便性质、小便量等变化。 要采取有效措施切断传播途径，重点搞好“三管一灭”(即管好水、粪和饮食以及消灭苍蝇)，养成饭前便后洗手的习惯。 |
