第十二节 急性胆胀 急性胆胀是指以起病急骤，病势剧烈的右胁部疼痛为主的内科急症。其特点是突然发生的右胁肋部的剧烈的疼痛，疼痛以绞痛、灼痛、刺痛，痛引右侧肩背为主。本病首见于《灵枢·胀论》:“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。” 本病起病急，疼痛剧烈，常伴有恶心呕吐，亦有病人伴有黄疸。男女老幼皆可发病，一年四季均可罹患。现代医学的急性胆囊炎、急性胆总管炎、胆石症及胆道蛔虫症等，均可参照本病进行救治。 【病因病机】 急性胆胀多由外邪侵袭，或脾虚湿盛，或湿热蕴结，或气郁化火，热毒炽盛所致。 1.外邪侵袭 外邪入侵，特别是湿热之邪最易侵犯肝胆，使肝胆失于疏泄条达而致胆胀。《灵枢·五邪》:“邪在肝，则两胁中痛。” 2.湿热蕴结 湿热之邪侵袭，或肝胆不舒，横逆犯脾，脾失健运生湿，湿久化热，使肝胆失于疏泄以致胆胀。 3.热毒炽盛 情志不舒，气机郁滞，肝胆失于疏泄，横逆犯脾，脾失健运，湿热内生，火热之盛谓之毒，热毒壅盛，熏蒸肝胆而致。 总之，外感、湿蕴、气郁皆可化为火热之邪，侵犯肝胆，影响气血运行和气机畅达，肝胆失于疏泄而致胆胀腹痛。病位在胆，与肝、脾相关。病性虚实夹杂，以实热为主。 【诊断与鉴别诊断】 一、疾病诊断要点 1.突然起病，疼痛较剧烈，以右胁肋部的刺痛、绞痛、胀痛为主，常向右肩背部放射。经常在暴怒及食用大量脂肪餐后发生。 2.一年四季均可发生，男女老幼均可罹患。 二、证候诊断要点 1.外感证 右胁肋部疼痛，不发热，腹软，舌质淡，苔薄，脉弦紧者。 2.湿热证 右胁肋部疼痛，伴恶寒发热，身目俱黄，舌质红，苔黄腻或厚，脉弦滑或洪数。 3.热毒证 右胁肋部疼痛，伴高热，腹胀而满，口干渴，舌质红或绛，苔黄燥或有芒刺，脉弦滑或细数。 三、鉴别诊断要点 1.胃脘痛、寒疝、霍乱、绞肠痧 均有剧烈的脘腹疼痛，可波及胁下，但大多兼有严重的腹泻，疼痛部位多在脘腹部，切按时可有明显触痛。 2.厥心痛、真心痛 亦有出现上腹部疼痛的，但多伴有胸闷，心电图检查及血清标志物检测可明确诊断。 3.急性脾心痛 多有胁痛，恶心呕吐，可伴有黄疸，与本证极为相似，血清淀粉酶及超声检查可作鉴别。 四、相关检查 1.血白细胞计数及分类 血白细胞总数及中性粒细胞的百分率均有增高。若白细胞总数超过20x10°/L时，应考虑到急性胆总管坏死。 2.肝功能检查 谷丙转氨酶可升高，血清胆红素亦升高。 3.影像学检查 B型超声显示胆囊增大，囊壁增厚，亦可见胆总管扩张，如有结石可发现结石。CT 扫描对于本病的诊断有一定的帮助，可显示结石、炎症及胆总管扩张情况。 【急救处理】 一、常规处理 卧床休息，饮食应以低脂、低盐为主，适当补充能量，注意水、电解质平衡问题。避免使用对肝脏有较大损害的药物。重症病人需要监测生命体征。 二、辨证救治 1.外感证 右胁肋部疼痛，呈绞痛、胀痛或牵痛，不发热，腹软，舌质淡，苔薄，脉弦紧。 【证机概要】六淫及疫疠之气留滞，经脉不利，郁而不达。 【处理】 (1)方药:小柴胡汤加减，药用柴胡、半夏、党参、甘草、黄芩、生姜、大枣。 (2)中成药:独一味，每次2粒，每日3 次，口服。胆石通胶囊，每次2粒，每日3次，口服。 (3)其他疗法:针刺期门、支沟、阳陵泉、太冲、丘墟等穴。耳针取肝、胆、胸、神门穴。 2.湿热证 右胁疼痛，伴恶寒发热，身目俱黄，小便黄浊，舌质红，苔黄腻或厚，脉弦滑或洪数。 【证机概要】湿热蕴结，肝胆气机不畅。 【处理】 (1)方药:龙胆泻肝汤加减，药用龙胆草、栀子、党参、柴胡、车前子、泽泻、当归、川木通、生地、甘草。 加减法:黄疸重者加金钱草、茵陈;疼痛重加川楝子、延胡索。 (2)中成药:茵栀黄注射液40~80m加人5%葡萄糖注射液 250~500ml，每日1次，静脉滴注。 3.毒热证 右胁灼痛，恶寒高热，腹胀而满，口干渴，小便短赤，大便燥结，舌质红或绛，苔黄燥或有芒刺，脉弦滑或细数。 【证机概要】热毒炽盛，内陷营血。 【处理】 (1)方药:清营汤加减，药用水牛角、生地、金钱草、茵陈、丹皮、丹参、玄参、赤芍、黄连、银花、连翘、大黄。 (2)成药:安宫牛黄丸，每次1丸，每日3次，口服。茵栀黄注射液40~80ml，加入5%葡萄糖注射液250~500ml，每日1 次，静脉滴注。 【综合诊疗】 急性胆胀相当于现代医学的急性胆囊炎、急性胆总管炎、胆石症等。急性胆总管炎，病情重，变化快，可危及病人生命，应当引起重视。中西医结合治疗可取得较好的临床疗效。 1.抗感染 应给予足量的抗生素治疗。 一旦出现感染性休克，则按感染性休克处理，除抗生素合理使用外，迅速给以容量复苏，早期目标性治疗，血管活性药的使用，同时可给予参附注射液静脉滴注，可重复使用。观察病人生命体征，观察病人尿量，防止出现多脏器功能障碍综合征。 2.支持疗法 保持病人体液平衡，静脉补充液体和营养，可适当补充氨基酸及电解质。 【预防与调护】 卧床休息，但胆石症病人要适当活动。调节情志，保持乐观的情绪。 给以高热量易吸收的食物，增加维生素的摄入，鼓励病人多饮水。 |
